1月27日訊 羽絨服里面是一件“刷手衣”，急診科醫(yī)生崔曉磊最近總是這樣穿著，以便隨時(shí)進(jìn)入工作狀態(tài)。新冠肺炎危重癥患者的病情隨時(shí)在變，留給這位醫(yī)生的反應(yīng)時(shí)間很少。
在石家莊，他面前的患者擁有專屬的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，病情一日6次上報(bào)，醫(yī)囑由國(guó)家衛(wèi)健委和地方專家組共同制定，其中就包括使用ECMO——體外膜肺氧合，一種能夠在人體之外暫時(shí)替代心肺、常常被視為“救命稻草”的技術(shù)。
2021年年初，石家莊暴發(fā)一輪新冠肺炎疫情。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院組織醫(yī)療隊(duì)，進(jìn)入定點(diǎn)救治新冠肺炎患者的河北省胸科醫(yī)院，崔曉磊擔(dān)任ECMO小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)危重癥患者的治療。截至1月23日，他們累計(jì)ECMO上機(jī)4例。
1月23日，武漢“封城”一周年之日，武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科主任周晨亮在微信朋友圈發(fā)了一張截圖。那是一年前，他和同事在重癥監(jiān)護(hù)室里的照片，配文是“我們會(huì)把陣地守住”。周晨亮參與過(guò)全球首例新冠肺炎肺移植患者的救治，ECMO為那臺(tái)手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。一年以來(lái)，他看到一些危重癥患者ECMO“上機(jī)”后治愈，同時(shí)也難免會(huì)有無(wú)能為力的遺憾時(shí)刻。
“科學(xué)工作者應(yīng)該有這樣一種覺(jué)悟：一切救治手段和診療過(guò)程，都需要被不斷反思、總結(jié)和揚(yáng)棄。”周晨亮說(shuō)，“不要讓老百姓認(rèn)為ECMO技術(shù)是寄托全部希望的那根救命稻草，它僅僅是一種體外生命支持技術(shù)。”
最重要的是，看原發(fā)病是否可逆
即使穿著防護(hù)服，崔曉磊還是清晰地聽(tīng)見(jiàn)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀開(kāi)始報(bào)警。
他抬頭望去，屏幕上頻閃的藍(lán)色數(shù)字快速降低。
病床上是一位新冠肺炎危重癥患者，在ECMO上機(jī)多天后，醫(yī)護(hù)人員要為設(shè)備更換耗材，包括泵頭和膜肺。
這是一次“停機(jī)”操作，其間儀器不能像正常狀態(tài)一樣，將血液由患者體內(nèi)引出，經(jīng)人工氧合器氧合后，再回輸?shù)饺梭w，支撐患者的呼吸系統(tǒng)。操作時(shí)間越短，對(duì)患者的影響就越小。盡管對(duì)這套流程很熟悉，崔曉磊還是和小組成員提前演練了好幾次，“誰(shuí)剪管子，誰(shuí)看機(jī)器”，確保“萬(wàn)無(wú)一失”。
在新冠肺炎大流行之前，ECMO并沒(méi)有擁有今天這樣的知曉度。武漢疫情中，它一度被認(rèn)為能夠“起死回生”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)刊2019年6月發(fā)表的一篇論文介紹，2018年全年，中國(guó)260家醫(yī)院上報(bào)3923例ECMO技術(shù)應(yīng)用。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者生存率最高51.1%，最低43.5%。2020年，因?yàn)镋CMO被成功應(yīng)用于新冠肺炎危重癥救治，全國(guó)各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在爭(zhēng)相應(yīng)用。
崔曉磊熟知ECMO的發(fā)展史，能從20世紀(jì)50年代這項(xiàng)技術(shù)的雛形開(kāi)始，講到70年代“汽油桶一樣大的機(jī)器”，講到21世紀(jì)初ECMO在中國(guó)處置SARS疫情中的表現(xiàn)，以及因此而降低的死亡率。
在他看來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)既能救人，又存在“高創(chuàng)傷、高消耗、高并發(fā)癥”的問(wèn)題，能不能用，該不該用，用上之后如何管理，不僅考驗(yàn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水準(zhǔn)，也是一道“社會(huì)性問(wèn)題”。
當(dāng)下的ECMO技術(shù)主要有兩種應(yīng)用，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，VV-ECMO代替肺功能，VA-ECMO代替心肺功能。但它本身不能“治病”。
以新冠肺炎為例，當(dāng)病毒使患者的肺喪失功能，無(wú)法給紅細(xì)胞供氧時(shí)，可以應(yīng)用ECMO技術(shù)，將患者的靜脈血抽出，在體外儀器內(nèi)完成氧合，再輸回體內(nèi)，但“肺炎”不會(huì)因此治愈；當(dāng)患者的心臟不能支持血液循環(huán)時(shí)，ECMO可以暫時(shí)代勞，但不能消除使心臟喪失功能的病因。
“它只是一項(xiàng)支持手段，為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間。”崔曉磊說(shuō)，在它維持患者生命的同時(shí)，醫(yī)生可以去治病，“有些疾病能治愈，但要求患者的生命維持足夠的時(shí)間。”
據(jù)他介紹，根據(jù)國(guó)際體外生命支持組織（ELSO）發(fā)布的指南和專家共識(shí)，ECMO的適應(yīng)癥主要有各種原因引起的心源性休克，包括急性心梗、暴發(fā)性心肌炎、心肌病、心外手術(shù)和心臟移植等，還有各種原因引起的呼吸衰竭，比如重癥肺炎、溺水等。
有適應(yīng)癥，只是評(píng)估上不上ECMO的第一步，“最重要的是，看原發(fā)病是否可逆”。也就是說(shuō)，在ECMO維持生命期間，患者的原發(fā)病有沒(méi)有可能治愈。如果沒(méi)有可能，上機(jī)就沒(méi)有意義。中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)在2020年12月發(fā)布的一份共識(shí)中說(shuō)，惡性腫瘤、不可復(fù)性腦損傷、嚴(yán)重的不可逆性多臟器損害等是ECMO技術(shù)的“絕對(duì)禁忌癥”。
2020年1月，針對(duì)武漢當(dāng)時(shí)的新冠肺炎疫情，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了指導(dǎo)性的診療方案。目前已更新到第8版。在“重型、危重型病例的治療”條目下，增加了細(xì)化ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)的內(nèi)容，使用呼吸機(jī)情況下的血氧飽和度、呼吸頻率、動(dòng)脈血酸堿度、合并心源性休克和心臟驟停等，都是醫(yī)生應(yīng)該考慮的因素。診療方案中還標(biāo)明，“符合ECMO指征，且無(wú)禁忌癥的危重型患者，應(yīng)盡早啟用ECMO”。
“呼吸機(jī)用到極致了，無(wú)效，才考慮ECMO。”在重癥醫(yī)學(xué)科工作多年的周晨亮解釋，“但從第8版方案上看，應(yīng)用這個(gè)技術(shù)的門(mén)檻不算高。”2020年武漢抗疫期間政府對(duì)新冠肺炎患者實(shí)行免費(fèi)治療。在某種意義上，這項(xiàng)政策消除了ECMO用于新冠肺炎危重癥病例的另一道門(mén)檻。
重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域流傳著一句話：“ECMO一響，黃金萬(wàn)兩。”除了儀器和耗材昂貴，ECMO上一次機(jī)，就需要一支專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)全程管理。“開(kāi)機(jī)六七萬(wàn)元，換耗材四五萬(wàn)元，平均一天花費(fèi)一兩萬(wàn)元”是“均價(jià)”。在日常的醫(yī)院急診科和重癥監(jiān)護(hù)室，這個(gè)費(fèi)用不是每一名“符合指征”的患者都能承受。
1月的這一天，崔曉磊所在的小組順利為患者更換耗材，舊的導(dǎo)管被剪去，換上用鹽水預(yù)沖過(guò)的新導(dǎo)管。重新開(kāi)機(jī)，崔曉磊看見(jiàn)發(fā)黑的靜脈血涌入透亮的導(dǎo)管，在儀器內(nèi)與充足的氧氣相遇、旋轉(zhuǎn)、結(jié)合，變成鮮紅色，再經(jīng)導(dǎo)管輸回患者體內(nèi)。
血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀的報(bào)警聲停止了。
經(jīng)驗(yàn)再豐富，也無(wú)法完全避免ECMO可能帶來(lái)的問(wèn)題
“上機(jī)之前，得考慮好怎么下機(jī)。”周晨亮說(shuō)，應(yīng)用ECMO技術(shù)，考驗(yàn)救治機(jī)構(gòu)的綜合能力，最關(guān)鍵的，是技術(shù)團(tuán)隊(duì)人手是否充足，經(jīng)驗(yàn)是否豐富，“上機(jī)后管理非常復(fù)雜。達(dá)不到管理?xiàng)l件，沒(méi)考慮好如何下機(jī)，就不能硬著頭皮上機(jī)。”
他回憶，一年前，武漢大學(xué)人民醫(yī)院對(duì)新冠肺炎危重癥患者使用ECMO，因?yàn)?ldquo;專家云集，醫(yī)院綜合實(shí)力強(qiáng)，又有強(qiáng)大的移植中心”。
然而，周晨亮也坦言，就算經(jīng)驗(yàn)再豐富的醫(yī)生，也無(wú)法完全避免ECMO可能帶來(lái)的問(wèn)題，比如出血、溶血、感染、腎功能衰竭、血栓、末端肢體缺血、血管損傷、動(dòng)脈狹窄等。有的并發(fā)癥短期內(nèi)就會(huì)威脅患者生命，有的會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)久的影響。
1月10日中午，崔曉磊剛查完房就接到電話，需要他馬上趕到醫(yī)院，接管一位病情迅速惡化的患者。
當(dāng)他帶著剛剛成立的ECMO支援小組走進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，一眼就看見(jiàn)，這位患者的左腿顏色發(fā)黑，是VA-ECMO導(dǎo)致末端肢體缺血的典型特征，需要馬上穿刺一條“遠(yuǎn)端灌注管”，恢復(fù)腿部血流。
“不做，這條腿可能保不住。”他回憶，患者已經(jīng)使用了大量提升血壓的藥物，血管收縮得很厲害。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)穿著防護(hù)服、戴著3層手套，插管異常困難。
一切要在可視化超聲儀器的輔助下進(jìn)行，他們要搶時(shí)間，趕在眼前的防護(hù)面屏起霧前，爭(zhēng)取一次性血管穿刺成功。
周晨亮也經(jīng)歷過(guò)這樣的時(shí)刻。一年前，他在為一名嚴(yán)重出血的患者更換管線時(shí)，患者的血氧飽和度持續(xù)下降。面屏布滿霧氣，他一邊用紗布按壓患者拔管后的穿刺口，一邊用手摸索著從另一個(gè)穿刺點(diǎn)完成穿刺置管。那是他第一次完成ECMO換管操作。
崔曉磊介紹，近兩年，河北省的ECMO應(yīng)用，很大一部分都在他供職的河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。2020年，河北省共開(kāi)展97例ECMO治療，其中38例在他所在的急診科。
去年武漢封城時(shí)，他正開(kāi)車回邢臺(tái)老家，“河北的重癥患者很少，我沒(méi)覺(jué)得疫情很近。”10天之后，他被派往唐山、滄州支援，待了70多天。
他記得，當(dāng)?shù)赜姓莆誆CMO技術(shù)的團(tuán)隊(duì)，但一聽(tīng)領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)“百分之百保證患者存活”，就對(duì)操作“有點(diǎn)拿不準(zhǔn)了”。
崔曉磊不怕。2016年他在北京接受ECMO技術(shù)培訓(xùn)，此后曾被派往爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)、H7N9型禽流感疫區(qū)等。
本輪河北疫情中，截至2021年1月24日，河北醫(yī)大二院派駐胸科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)已有80多人，除了重癥醫(yī)學(xué)科，還有急診、心血管、內(nèi)分泌、婦產(chǎn)、神經(jīng)內(nèi)科等科室成員。同為定點(diǎn)救治醫(yī)院的石家莊人民醫(yī)院，也由60多人組成的四川援冀醫(yī)療隊(duì)接管。根據(jù)報(bào)道，武漢疫情中赫赫有名的“重癥八仙”中，有5人作為國(guó)家衛(wèi)健委專家組成員到達(dá)石家莊，包括中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌、北京朝陽(yáng)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任童朝暉、四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任康焰等。
崔曉磊說(shuō)，在胸科醫(yī)院，每天上午，國(guó)家專家組都會(huì)開(kāi)病情討論會(huì)，下午是國(guó)家級(jí)“遠(yuǎn)程線上會(huì)”。杜斌、童朝暉天天都來(lái)查房，醫(yī)院對(duì)新冠肺炎重癥、危重癥患者實(shí)行“一人一團(tuán)隊(duì)”“一人一方案”的救治策略。藥能隨時(shí)調(diào)到，專家能隨時(shí)到場(chǎng)。ECMO小組每4小時(shí)換班一次，交接班時(shí)在專家群里更新患者最新?tīng)顩r，病情討論隨時(shí)進(jìn)行，決策共同制定。
同時(shí)負(fù)責(zé)3例ECMO上機(jī)患者，崔曉磊覺(jué)得壓力很大，但依托這樣的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，他有“底氣”。在重癥病區(qū)，崔曉磊見(jiàn)到了不少“去年一起并肩戰(zhàn)斗的朋友”，事實(shí)上，據(jù)他觀察，即使是從未合作過(guò)的各醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員，交流起來(lái)也沒(méi)有任何障礙，“我們的目標(biāo)太一致了”。
醫(yī)生唯一想的就是救人
新冠肺炎重癥患者大都有呼吸窘迫的癥狀。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生通常會(huì)讓患者調(diào)整到“俯臥位”，改善“通氣”。
然而，上了ECMO之后切換俯臥位，患者嘴里有氣管插管、牙墊，醫(yī)護(hù)人員的操作再小心，也難防止這些裝置碰傷患者的舌部和口腔黏膜，造成出血。問(wèn)題是，ECMO通常需要使用抗凝血藥物，確保血液通暢，一旦患者受傷，止血很難。再比如，新冠肺炎會(huì)讓患者出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍，而抗凝血藥物則會(huì)導(dǎo)致這些潰瘍出血。
崔曉磊無(wú)法忘記那些“駭人”的景象?；颊呤ヒ庾R(shí)，身上插著各種導(dǎo)管，在漫長(zhǎng)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，經(jīng)歷包括出血在內(nèi)的一系列劫難。一位醫(yī)生曾在網(wǎng)上寫(xiě)道，“當(dāng)年參加ECMO培訓(xùn)，講臺(tái)上的老師說(shuō)，如果我快要死了，請(qǐng)別給我上ECMO，讓我死得體面些”。也有一些人質(zhì)疑，目前ECMO在新冠肺炎危重癥救治中廣泛使用，“真的都有必要嗎？”“是不是為了統(tǒng)計(jì)數(shù)字好看，先用技術(shù)續(xù)命，患者核酸轉(zhuǎn)陰后再下機(jī)、再死亡，就不用計(jì)入新冠肺炎死亡病例數(shù)了？”
“我目前沒(méi)看到這樣的案例。”崔曉磊說(shuō)，“救治是嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行的。”
周晨亮則回應(yīng)稱，“把這個(gè)技術(shù)用上去絕對(duì)沒(méi)錯(cuò)”。在他看來(lái)，“（新冠肺炎）危重癥病人不能死”這確實(shí)是個(gè)“政治任務(wù)”，不能簡(jiǎn)單地只考慮醫(yī)療行為。我們是要舉國(guó)家之力，不遺余力減少死亡率，做到“生命至上”。
“從結(jié)果上來(lái)看也是對(duì)的，這（挽救生命）是一個(gè)‘大是大非’的問(wèn)題，對(duì)的就是對(duì)的，錯(cuò)的就是錯(cuò)的。”據(jù)周晨亮比對(duì)，無(wú)論在中國(guó)還是在國(guó)外，ECMO上機(jī)的指征要求都非常嚴(yán)格，其中包括年齡限制，“歐美60歲以下才能上，中國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)到75歲”。
有了去年緊急處置新冠肺炎疫情的經(jīng)歷，河北本輪疫情中，醫(yī)療資源配置相對(duì)充裕。在幾家定點(diǎn)醫(yī)院里，治療的“卡口”前移，這有利于防止患者由輕癥轉(zhuǎn)為重癥。因此，崔曉磊說(shuō)：“就這次而言，河北省的ECMO絕對(duì)夠用了，年齡限制可以放寬一點(diǎn)，多考慮患者的身體和預(yù)后情況。”他還說(shuō)，“能用一定用上，醫(yī)生不會(huì)多想，唯一想的就是救人。”
2020年的武漢疫情中，周晨亮從不會(huì)問(wèn)患者家屬是否放棄治療這個(gè)問(wèn)題，反倒是有些家屬會(huì)因?yàn)榻^望而主動(dòng)提出。他曾花兩個(gè)月時(shí)間，將一位危重型患者治愈。家屬聽(tīng)到患者活過(guò)來(lái)的消息后內(nèi)疚地大哭起來(lái)，因?yàn)樗坝X(jué)得沒(méi)希望，讓醫(yī)生放棄救治。
武漢市中心醫(yī)院醫(yī)生易凡曾感染新冠病毒，生命垂危，面部發(fā)黑。在ECMO支持下，當(dāng)時(shí)支援武漢的北京中日友好醫(yī)院王辰院士和重癥醫(yī)學(xué)科主任詹慶元聯(lián)手把他救了過(guò)來(lái)。122天后，他專門(mén)趕到北京探望“同袍”。此時(shí)他皮膚白皙，雙頰飽滿，已與常人無(wú)異。
周晨亮說(shuō)，自己2020年用ECMO救過(guò)的患者，有好幾個(gè)成功“下機(jī)”，治愈出院，還和他成了朋友。有人回歸工作，有人投身公益。“看到這些，還會(huì)考慮應(yīng)不應(yīng)該，值不值得嗎？”
在回歸日常之后，武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科完成了“雙閉環(huán)通道”改造，建成了“平戰(zhàn)結(jié)合”的重癥監(jiān)護(hù)病房。那是“血戰(zhàn)”留下的痕跡。平日經(jīng)過(guò)，周晨亮總會(huì)想起，這間病房里住過(guò)誰(shuí)，那張病床上誰(shuí)“走了”。
這段時(shí)間，他每天都關(guān)注全國(guó)各地疫情的變化。這位武漢醫(yī)生仔細(xì)對(duì)比過(guò)數(shù)據(jù)，“都是‘散發(fā)’情況，總感染者基數(shù)沒(méi)起來(lái)，重癥患者大多還是老年人及患有基礎(chǔ)疾病的人群，只要感染人數(shù)不大幅增加，防控形勢(shì)還是比較樂(lè)觀的”。
然而據(jù)他所知，武漢大學(xué)人民醫(yī)院還是早早組建了一支重癥醫(yī)學(xué)隊(duì)伍，隨時(shí)準(zhǔn)備出發(fā)，前往外地支援。
