本文收集了我國促進(jìn)仿制藥研發(fā)創(chuàng)新、供應(yīng)保障、臨床使用等方面的政策，以期為完善我國仿制藥政策提出相應(yīng)建議。我國的仿制藥支持政策正逐步完善，相關(guān)措施逐步落地，但仍需進(jìn)一步完善頂層設(shè)計，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，完善配套政策體系，加快政策實際落地，營造推進(jìn)高質(zhì)量仿制藥替代使用的良好氛圍。
關(guān)鍵詞：仿制藥；政策；激勵
01問題提出
仿制藥是指具有與原研藥品相同的活性成份、劑型、規(guī)格、適應(yīng)證、給藥途徑和用法、用量的原料藥及其制劑[1]。促進(jìn)仿制藥發(fā)展對提高藥品可及性、降低藥品費用支出、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及增強醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)安全等具有重要意義。近年來，我國越來越重視仿制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，國家政府部門已出臺一系列政策文件。2018年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》[國辦發(fā)(2018)20號]，在促進(jìn)仿制藥研發(fā)創(chuàng)新、供應(yīng)保障和臨床使用等方面進(jìn)行積極探索，明確了一系列具體激勵政策。2018年12月，為進(jìn)一步提高我國仿制藥供應(yīng)保障能力，更好地滿足人民群眾對高質(zhì)量仿制藥的需求，國家衛(wèi)生健康委等12部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加快落實仿制藥供應(yīng)保障及使用政策工作方案的通知》[國衛(wèi)體改發(fā)(2018)53號]。筆者將對這些政策進(jìn)行梳理，分析具體改革措施的進(jìn)展情況、產(chǎn)生的影響以及仍存在的問題，旨在為完善我國仿制藥政策體系提出建議。
02我國仿制藥的現(xiàn)狀
我國仿制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，截止2019年底其批件數(shù)約占所有化學(xué)藥批件數(shù)的95%，從市場規(guī)模來看，2019年約占化學(xué)藥市場的66%，仿制藥已成為國內(nèi)醫(yī)藥消費市場的主體。根據(jù)中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心測算，2019年中國仿制藥市場規(guī)模約為8425億元，市場增速約為4.2%[2]。但由于各種原因，我國仿制藥行業(yè)大而不強，主要體現(xiàn)在：
產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，當(dāng)前仿制藥市場重復(fù)建設(shè)現(xiàn)象嚴(yán)重，市場集中度較低，未形成以創(chuàng)新型企業(yè)為中心的產(chǎn)業(yè)格局。
仿制藥質(zhì)量水平參差不齊，我國仿制藥在原料、輔料、包裝材料質(zhì)量及技術(shù)工藝水平上與發(fā)達(dá)國家存在一定差距，生產(chǎn)領(lǐng)域長期以來缺乏高水平的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制體系。
市場競爭力不強，盡管目前我國有為數(shù)眾多的仿制藥企業(yè)參與競爭，但高質(zhì)量藥品市場仍主要被國外原研藥占據(jù)。
國際化發(fā)展需要提速，我國缺乏與國際接軌的仿制藥技術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)，仿制藥申請國外上市審批難度較大，國際市場占有率小，國際競爭力較弱。
03我國仿制藥政策分析
3.1 發(fā)布鼓勵仿制藥目錄，引導(dǎo)仿制藥研發(fā)
2019年10月，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合科技部等5部委制定發(fā)布了《第一批鼓勵仿制藥品目錄》，共涉及33種藥品。鼓勵仿制藥品主要分兩種情況：一種是國內(nèi)專利到期和專利即將到期，但尚未提出注冊申請的藥品。通常這類藥品的制劑技術(shù)難度較高、市場規(guī)模較小，且審評審批速度較慢。另一種是臨床供應(yīng)短缺或競爭不充分的藥品，這類藥品通常市場規(guī)模潛力不大、產(chǎn)品價格較低或原料藥短缺。據(jù)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院的國際通用名藥綜合信息庫統(tǒng)計，截止2020年10月，19種第一批鼓勵仿制目錄中的藥品已經(jīng)獲得藥品批準(zhǔn)文號，14種藥品獲得藥品審評中心受理進(jìn)入申報階段，目錄引導(dǎo)鼓勵仿制藥品研發(fā)的作用正逐漸顯現(xiàn)。
3.2 加強仿制藥技術(shù)攻關(guān)，推動仿制藥產(chǎn)業(yè)升級
2017年至今，國家相關(guān)科技計劃針對藥品仿制關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)、制劑工藝提升改造及高端制劑創(chuàng)新等方面給予立項支持。“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項（以下簡稱“新藥專項”），支持了“藥物一致性評價關(guān)鍵技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)研究”項目，已產(chǎn)出多個技術(shù)指南和參比制劑目錄，為仿制藥一致性評價工作提供了有力的科技支撐。新藥專項還將“重大仿制藥物”作為重點支持方向，重點支持了臨床亟需、市場前景良好的仿制藥及生物類似藥，同時支持了攻關(guān)改良新劑型技術(shù)、熱熔擠出新技術(shù)和3D打印新技術(shù)等多項藥物制劑關(guān)鍵共性技術(shù)。國家《增強制造業(yè)核心競爭力三年行動計劃(2018—2020年)》[發(fā)改產(chǎn)業(yè)(2017)2000號]明確提出支持市場潛力大、臨床價值高的專利到期首家化學(xué)仿制藥和生物類似藥的開發(fā)及產(chǎn)業(yè)化。
3.3完善知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)，探索首仿藥制度
藥品專利鏈接制度是一種專利糾紛早期解決機制，其核心是仿制藥上市審查與原研藥品的專利狀態(tài)聯(lián)系在一起，可有效降低仿制藥專利侵權(quán)風(fēng)險。我國目前已出現(xiàn)藥品專利鏈接制度的雛形：中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳于2017年10月發(fā)布的《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》[廳字(2017)42號]、2019年11月印發(fā)的《關(guān)于強化知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)的意見》[中辦發(fā)(2019)56號]均明確提出“探索建立藥品專利鏈接制度”；2020年3月，最高人民法院辦公廳印發(fā)的《最高人民法院2020年司法解釋立項計劃》中包括制定《關(guān)于審理藥品專利鏈接糾紛案件適用法律若干問題的規(guī)定》；2020年9月，國家藥監(jiān)局、國家知識產(chǎn)權(quán)局組織起草了《藥品專利糾紛早期解決機制實施辦法（試行）（征求意見稿）》。而較為完善的美國藥品鏈接制度包含新藥相關(guān)專利信息公開（桔皮書制度）、仿制藥專利聲明制度、批準(zhǔn)等待期制度、首仿藥市場獨占期制度四大主要內(nèi)容[3]，其中首仿藥市場獨占期制度可以大大提高仿制藥廠挑戰(zhàn)專利的積極性，值得我國進(jìn)行積極探索。
3.4 推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，提高仿制藥質(zhì)量
2012年2月，國務(wù)院印發(fā)《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》[國發(fā)(2012)5號]，首次提出對2007年修訂的《藥品注冊管理辦法》實施前批準(zhǔn)的仿制藥分期分批進(jìn)行質(zhì)量一致性評價。2015年8月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》[國發(fā)(2015)44號]，提出“力爭2018年底完成國家基本藥物口服制劑與參比制劑質(zhì)量一致性評價”。2016年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》[國辦發(fā)(2016)8號]，明確規(guī)定包括評價對象和時限、參比制劑遴選原則、評價方法的選擇及參比制劑購買等規(guī)則，標(biāo)志著中國仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作全面展開。2020年5月，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《關(guān)于開展化學(xué)藥品注射劑仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的公告（2020年第62號）》，標(biāo)志著化學(xué)藥品注射劑一致性評價正式啟動。從2012年提出要開展一致性評價至今，國家陸續(xù)公布了藥學(xué)研究、生物等效性試驗評價方法及參比制劑目錄，逐步明確了基本藥物品種的評價方法和參比制劑，理順了評價工作機制，我國的一致性評價體系逐漸完善[4]。截止2020年3月，國家藥品監(jiān)督局藥品審評中心共受理化學(xué)仿制藥一致性評價申請1956件，其中口服固體制劑申請1286件（計328個品種）、注射劑申請670件（計149品種），共通過口服固體制劑一致性評價的申請521件（計159個品種）[5]。仿制藥一致性評價將淘汰低競爭力批文，具備研發(fā)能力和成本管控能力優(yōu)秀的企業(yè)將受益，有利于進(jìn)一步提升醫(yī)藥行業(yè)集中度，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
3.5 完善藥品招標(biāo)采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥使用
2018年11月，國家組織藥品集中采購和使用試點工作正式啟動，選擇“4＋7”（4個直轄市，7個副省級城市）共11個城市，從通過質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥中遴選試點品種，把醫(yī)療機構(gòu)零散的采購量集中“打包”，形成規(guī)模團購效應(yīng)，通過國家層面與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價格談判。在嚴(yán)格保證質(zhì)量的前提下，實現(xiàn)帶量采購，以量換價。最終25個品種入圍第一輪“4＋7”集采，其中通過一致性評價的仿制藥22個，占88%[6]，中標(biāo)價格平均降幅52%[7]。根據(jù)《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，截止2019年底，25個中選藥品在“4＋7”藥品集中帶量采購試點地區(qū)平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78%，仿制藥替代效應(yīng)顯現(xiàn)。2019年9月，在“4＋7”帶量采購試點的基礎(chǔ)上，擴大國家組織藥品集中采購試點地區(qū)至全國。在2020年1月和2020年8月，國家又分別組織開展了第二批和第三批藥品帶量采購工作。帶量采購以通過質(zhì)量和療效一致性評價作為仿制藥入圍標(biāo)準(zhǔn)，解決單純的價格競爭所導(dǎo)致的“劣幣驅(qū)逐良幣”問題，給予仿制藥與原研藥公平競爭的機會，促進(jìn)仿制藥替代。其對促進(jìn)中國仿制藥產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，推動藥品生產(chǎn)企業(yè)提升質(zhì)量、重視研發(fā)，從營銷驅(qū)動向創(chuàng)新驅(qū)動轉(zhuǎn)變，提供了新模式。
3.6 深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)仿制藥替代使用
2020年2月，中共中央、國務(wù)院最新發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[中發(fā)(2020)5號]中，明確強調(diào)要做好仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價受理與審評，通過完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。藥品集中帶量采購成為藥品價格發(fā)現(xiàn)的一種機制，但要做到統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，還需在實踐中不斷摸索。
3.7 加強反壟斷執(zhí)法，維護(hù)公平競爭的市場環(huán)境
原料藥壟斷行為對仿制藥價格的穩(wěn)定、市場競爭秩序和公眾的用藥可及性造成了負(fù)面影響，同時也嚴(yán)重影響了下游仿制藥制劑企業(yè)的運營和發(fā)展。加強反壟斷執(zhí)法、維護(hù)市場競爭秩序至關(guān)重要。2017年，國家發(fā)改委發(fā)布《短缺藥品和原料藥經(jīng)營者價格行為指南》，進(jìn)一步推動原料藥的反壟斷執(zhí)法。2020年，國家市場監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于原料藥領(lǐng)域的反壟斷指南(征求意見稿）》，對原料藥領(lǐng)域的壟斷違法行為進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。2015年至2020年期間，國家有關(guān)部門持續(xù)加大原料藥領(lǐng)域壟斷行為的打擊力度，積極開展執(zhí)法活動，對實施原料藥壟斷的企業(yè)依法處罰（如表1所示）[8-12]，公開曝光原料藥壟斷典型案例。
案件的查處有力打擊了原料藥領(lǐng)域壟斷行為，形成了執(zhí)法威懾，維護(hù)了市場公平。我國今后應(yīng)持續(xù)加大原料藥領(lǐng)域壟斷行為的打擊力度，遏制原料藥壟斷現(xiàn)象，引導(dǎo)原料藥經(jīng)營者依法合規(guī)經(jīng)營。
04關(guān)于鼓勵高質(zhì)量仿制藥發(fā)展的政策建議
我國的仿制藥支持政策正逐步完善，相關(guān)措施逐步落地，但還需要進(jìn)一步完善頂層設(shè)計，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，完善配套政策體系，營造推進(jìn)高質(zhì)量仿制藥替代使用的良好氛圍。
4.1 完善頂層設(shè)計，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和政策落實
目前我國尚未形成明確統(tǒng)一的國家仿制藥政策規(guī)劃體系，國家相關(guān)部門也沒有形成仿制藥政策框架下的協(xié)調(diào)機制。因此，我國需要建立一個國家層面的密切配合、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的仿制藥政策體系，涵蓋仿制藥的研發(fā)、市場準(zhǔn)入、定價和報銷、醫(yī)生處方行為監(jiān)管以及藥師的處方監(jiān)管等仿制藥全生命周期的各個環(huán)節(jié)。另外，應(yīng)該由相關(guān)部門牽頭負(fù)責(zé)定期召開工作推進(jìn)會，及時掌握仿制藥政策落地情況，梳理階段性工作成果，協(xié)商解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問題，保證政策實際落地效果。
4.2 建立藥品療效不等通報系統(tǒng)，完善上市后監(jiān)測體系
要建立持續(xù)的仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價后的藥品質(zhì)量追蹤機制。監(jiān)管部門可以按照風(fēng)險等級，對監(jiān)管對象進(jìn)行分級，加強對高風(fēng)險企業(yè)的高風(fēng)險藥品進(jìn)行監(jiān)督。同時，還應(yīng)當(dāng)長期跟蹤、觀察仿制藥與原研藥的臨床一致性，評估仿制藥與原研藥的療效是否具有差異。我國目前對仿制藥臨床等效性的評估和監(jiān)管政策尚未完善，可借鑒我國臺灣的做法，建立藥品療效不等的評估機制，包括建立藥品療效不等通報系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)異常時，立即啟動調(diào)查及處理，以確保仿制藥安全、有效[13]。
4.3 落實醫(yī)保配套措施，突出藥師在仿制藥替代中的作用
醫(yī)保支付系統(tǒng)對鼓勵患者使用仿制藥具有重要作用。現(xiàn)階段，我國可以先實行按商品名定價的支付標(biāo)準(zhǔn)，隨著仿制藥一致性評價工作的推進(jìn)，原研藥與國產(chǎn)仿制藥的質(zhì)量安全性等方面的差距逐漸減小，最終醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可按“通用名”制定。同時，引入管理型醫(yī)保報銷制度，通過藥品分級報銷目錄、階梯治療和預(yù)先授權(quán)等工具，引導(dǎo)和鼓勵質(zhì)優(yōu)價廉仿制藥的使用。此外，在條件成熟時可引入仿制藥替代政策，賦予藥師處方替代的權(quán)利，充分發(fā)揮藥師在推動合理用藥、規(guī)范和約束醫(yī)師的處方行為及醫(yī)?？刭M等方面的作用[14]。
4.4 加強宣傳教育，尊重患者仿制藥替代使用的選擇權(quán)
相關(guān)部門可以通過開展主題宣傳活動、拍攝公益宣傳片等加大對鼓勵仿制藥使用相關(guān)政策的宣傳力度，合理引導(dǎo)社會輿論和群眾預(yù)期，提高公眾和醫(yī)務(wù)人員對國產(chǎn)仿制藥的信心，營造推進(jìn)高質(zhì)量仿制藥替代使用的良好氛圍。同時，建立系統(tǒng)性的溝通渠道，及時向社會公布鼓勵替代使用的仿制藥品目錄，并在藥品說明書、標(biāo)簽中予以標(biāo)識，便于醫(yī)務(wù)人員和患者選擇使用。也可借鑒美國的做法，尊重患者的選擇權(quán)，由醫(yī)務(wù)人員與患者溝通關(guān)于替代仿制藥的療效、價格等信息，最終由患者決定是否選擇替代的仿制藥。
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