據(jù)了解,近日,國家審計(jì)署對陜西省部分市(區(qū))醫(yī)?;疬M(jìn)行了專項(xiàng)審計(jì),發(fā)現(xiàn)部分民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院醫(yī)保基金使用存在違規(guī)違法問題。因此,陜西省醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于開展民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院醫(yī)?;饘m?xiàng)治理的通知》,通知明確,3月份前重點(diǎn)對全省民營醫(yī)院和精神病醫(yī)院(含綜合醫(yī)院的精神病??疲┽t(yī)保違規(guī)違法問題開展專項(xiàng)治理。
以陜西省寶雞市渭濱區(qū)為例,該區(qū)醫(yī)療保障局于2月11日印發(fā)了《關(guān)于在全區(qū)開展民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院醫(yī)?;饘m?xiàng)治理的通知》。據(jù)悉,此次專項(xiàng)治理范圍包括轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神病醫(yī)院和綜合醫(yī)院的精神病專科,采取“數(shù)據(jù)篩查、醫(yī)院自查、重點(diǎn)必查、隨機(jī)復(fù)查”相結(jié)合的方式進(jìn)行,核查范圍起始時間為2020至2021兩個年度。
而治理內(nèi)容主要聚焦三方面,全面查處民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院在虛假收費(fèi)、虛假患者就醫(yī)、違規(guī)違約等方面存在的各種騙取醫(yī)?;鸬男袨椤?/div>
?。ㄒ唬┨摷僭\療收費(fèi)。主要檢查診療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性,包括無相應(yīng)檢查設(shè)備但有收費(fèi)記錄,檢查項(xiàng)目不符合診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)仍開展診療并收費(fèi),無相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師(護(hù)師)而開展相關(guān)診療等問題。
?。ǘ┨摷倩颊呔歪t(yī)。重點(diǎn)檢查住院患者的合理性,包括是否誘導(dǎo)非精神病患者住院治療,是否協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥,是否以虛假、偽造病歷等方式騙取醫(yī)?;鸬葐栴}。
?。ㄈ┻`規(guī)違約問題。重點(diǎn)檢查降低入院標(biāo)準(zhǔn);不按規(guī)定及時辦理出院手續(xù);違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥;超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等問題,以及其他造成醫(yī)?;饟p失的行為。
在時間安排上,第一階段為自查自糾,通知明確,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要于發(fā)文之日起,圍繞治理內(nèi)容認(rèn)真開展自查,對自查發(fā)現(xiàn)問題積極整改,涉及的違規(guī)資金主動上繳,并形成自查報告,于指定日期前上報醫(yī)保局辦公室。
第二階段為集中檢查階段,由區(qū)醫(yī)保局組織,抽調(diào)局機(jī)關(guān)、醫(yī)保經(jīng)辦中心、大病服務(wù)中心及醫(yī)保專家?guī)煜嚓P(guān)人員組成專項(xiàng)檢查組,對轄區(qū)11家定點(diǎn)民營醫(yī)院進(jìn)行全面檢查。
第三階段為檢查復(fù)查,由市醫(yī)保部門組織抽查復(fù)查,重點(diǎn)對審計(jì)反饋問題、自查自糾和縣(區(qū))檢查階段零問題、零處理的機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地檢查。
民營醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)、騙保迎嚴(yán)查
提及民營醫(yī)院醫(yī)保違規(guī),行業(yè)內(nèi)應(yīng)該不難想到最近發(fā)生的被醫(yī)保處以巨額罰款的北京前海股骨頭醫(yī)院了。
1月28日,北京市醫(yī)療保障局公示了一則行政處罰結(jié)果,北京前海股骨頭醫(yī)院因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出,被罰款約1.4億元。據(jù)了解,2021年8月,北京市相關(guān)醫(yī)保執(zhí)法總隊(duì)就北京前海股骨頭醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)療保險基金支出案召開了聽證會。
而實(shí)際上,北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心于2018年7月通報的一起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)情況,就涉及北京前海股骨頭醫(yī)院。由于存在部分診療項(xiàng)目相關(guān)記錄不全等問題,該院除了被追回違規(guī)費(fèi)用外,還被醫(yī)保中心給予全市通報批評的處罰。
據(jù)《看醫(yī)界》了解,基本醫(yī)保普及以來,一大批民營醫(yī)院主要依靠醫(yī)保生存,一些醫(yī)院更是因此實(shí)現(xiàn)了發(fā)展壯大。但其中的醫(yī)保違規(guī)違法行為也屢見不鮮,因此,超級醫(yī)保局成立之后更是持續(xù)掀起嚴(yán)打風(fēng)暴。
2018年11月14日晚,央視“焦點(diǎn)訪談”欄目曝光了沈陽濟(jì)華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院騙取醫(yī)保費(fèi)用,一時間輿論嘩然,影響巨大。這起事件經(jīng)審查后依法刑事拘留相關(guān)人員37名,監(jiān)視居住1名,取保候?qū)?名。移交市紀(jì)委監(jiān)委2名。此后,全國掀起了打擊騙保的高潮。
“從天而降”的國家醫(yī)保局飛行檢查組更是令一些民營醫(yī)院管理者措手不及,一位遭遇飛檢的民營醫(yī)院院長向《看醫(yī)界》直言,根本沒有托關(guān)系、打招呼的機(jī)會,因?yàn)榭战档氖菄绎w檢組,而不是地方醫(yī)保部門。
一位民營醫(yī)院院長透露,沈陽騙保事件后,自己所在地方的醫(yī)保局督察工作人員幾乎每天都要檢查醫(yī)院的住院病人是否在場,住院醫(yī)療報銷是否合規(guī),甚至包括藥占比、耗材占比都在查,該醫(yī)院為此不得不派專人管理住院病人進(jìn)出記錄,病人出門還要填寫“請假條”。
而依靠騙保維持生存的民營醫(yī)院也迎來了“生死劫”,醫(yī)保一停,不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)就運(yùn)營不下去了。
2019年2月,揚(yáng)州市江都區(qū)社會保險基金管理中心宣布江都新城醫(yī)院被醫(yī)保中心解除醫(yī)保結(jié)算服務(wù)協(xié)議。被解除醫(yī)保服務(wù)后不到半年時間,江都新城醫(yī)院醫(yī)院就陷入發(fā)不出工資的境地。該院醫(yī)生曾向媒體求助說,一夜之間,他們50多個醫(yī)生全體“被”下崗,“飯碗”丟掉了。
《看醫(yī)界》一位撰稿作者曾表示,在自己調(diào)研多家民營醫(yī)院經(jīng)營情況后發(fā)現(xiàn),醫(yī)保嚴(yán)管下,嚴(yán)重依賴醫(yī)保的民營醫(yī)院,立即陷入經(jīng)營困境,他們或者變賣,或者尋求并購,或者裁減員工降低成本,或者尋求轉(zhuǎn)型。
云南一位因?yàn)獒t(yī)保定點(diǎn)資格被取消而破產(chǎn)清算的民營醫(yī)院股東更是向《看醫(yī)界》坦言,取消了醫(yī)保定點(diǎn)資格,對于醫(yī)院來說就是等于判了“死刑”。
而醫(yī)院的“死刑”并不是最嚴(yán)重的,據(jù)《看醫(yī)界》報道,近年來,更是有一批騙保的醫(yī)院投資人和管理者因?yàn)轵_保而遭遇刑事處罰。
可以說,在這場打擊詐騙醫(yī)?;鸬娘L(fēng)暴中,一批民營醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)被嚴(yán)肅處理及打擊,不少騙保的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人因此身陷囹圄,被取消醫(yī)保定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少選擇了關(guān)門,而靠騙保生存的民營醫(yī)院正在被清洗出醫(yī)療市場。
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