北京市醫(yī)保局通報參保人員違法違規(guī)典型案例

據(jù)北京市醫(yī)保局，為筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，營造社會關注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，北京市醫(yī)保局選取了近年來典型案例，涉及參保人員通過偽造生存證明材料騙取醫(yī)保待遇、開具藥品后轉賣騙保、冒名就醫(yī)、社保卡外借他人使用、使用本人社?？樗碎_藥等違法違規(guī)行為。這些行為嚴重擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴懲。

 

　　北京市醫(yī)保局提醒每一家定點醫(yī)療機構、每一位參保人員，維護醫(yī)?；鸢踩?，事關你我，人人有責。

 

 

　　2022年3月，大興區(qū)醫(yī)保局接到相關部門移送線索，反映社會化退休人員王某之子王某某涉嫌偽造其父親生存證明材料騙取醫(yī)保待遇。經(jīng)核查，王某某提供的其父親生存證明等材料均系偽造。2005年1月至2021年8月期間，王某某在明知其父親已死亡的情況下，領取醫(yī)保待遇21000.35元，該行為已涉嫌違法。

 

　　依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條等規(guī)定，醫(yī)保部門將案件線索移送至公安機關。截至目前，公安機關已開展立案偵查，王某某在取保候審期間已將違規(guī)費用全部交回。

 

 

　　2020年7月，密云區(qū)醫(yī)保局收到舉報線索，反映馬某某等人存在通過從多個個人手中收取藥品后販賣牟利的行為。醫(yī)保部門接到舉報后，及時移送公安機關，該案后由密云區(qū)公安分局立案偵查，醫(yī)保部門積極配合公安機關開展個人約談及調取就醫(yī)數(shù)據(jù)等工作。2021年8月，依據(jù)《中華人民共和國刑法》，密云區(qū)人民法院作出判決，馬某某等人犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月至一年一個月不等，并處罰金人民幣九千元至一萬元不等。

 

　　北京市醫(yī)保局對密云區(qū)檢察院于2021年7月至2023年1月間移送的馬某某等31人使用本人或他人社?？ㄩ_藥販賣騙保的行為，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條的規(guī)定，分別作出行政處罰決定，共收繳罰款1314332元，追回醫(yī)?；?57166元。

 

 

　　2021年2月，昌平區(qū)醫(yī)保局收到線索，反映馮某收集多張社?？ㄟM行騙保。經(jīng)昌平區(qū)醫(yī)保局核查，馮某收集多張社?？ㄔ诓侥成鐓^(qū)衛(wèi)生服務站開取藥品，涉嫌構成詐騙罪。昌平區(qū)醫(yī)保局將案件材料及線索信息移送公安機關處理。經(jīng)公安機關核查，2020年5月至2021年2月，馮某在昌平區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務站多次編造幫助親友代開藥的虛假理由，利用楊某、黃某、徐某、宗某等人的社?？ㄩ_藥，騙取醫(yī)?；?2825.96元。

 

　　依據(jù)《中華人民共和國刑法》，昌平區(qū)人民法院作出判決，馮某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，罰金人民幣一萬元；在案扣押12825.96元發(fā)還昌平區(qū)醫(yī)保局。

 

 

　　2022年10月，北京市醫(yī)保局接到海淀區(qū)醫(yī)保局移送的案件線索。經(jīng)調查，2021年12月7日至2021年12月31日期間，唐某某持他人社保卡冒名就醫(yī)，騙取醫(yī)?；?826.03元。調查中，唐某某如實陳述違法事實，主動退回全部醫(yī)?；饟p失。

 

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第二款的規(guī)定，對唐某某處以騙取醫(yī)?；鸾痤~1倍即4826.03元罰款。

 

 

　　2022年8月，北京市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人高某某存在使用他人社保卡冒名就醫(yī)的違法行為，共騙取醫(yī)?；?470.47元，此費用已退回。

 

　　依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條的規(guī)定，對高某某處以騙取醫(yī)保基金金額2倍即6940.94元罰款。

 

 

　　2022年8月，北京市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人劉某某存在使用他人社保卡冒名就醫(yī)的違法行為，共騙取醫(yī)保基金2722.47元，此費用已退回。

 

　　依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條的規(guī)定，對劉某某處以騙取醫(yī)?；鸾痤~2倍即5444.94元罰款。

 

 

　　2021年5月，西城區(qū)醫(yī)保局接到舉報線索，反映西城區(qū)參保人牛某將社保卡借給親屬看病開藥。西城區(qū)醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)分析及調查核實，發(fā)現(xiàn)2016年1月至2019年12月，牛某將自己的社?？ń杞o其妻子的妹妹看病開藥使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費用132559.98元。

 

　　西城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費用，對參保人牛某予以?？ㄌ幚恚粸榕e報人申報舉報獎勵款13756元；此案移交公安機關處理。

 

 

　　2022年12月，海淀區(qū)醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人李某某就醫(yī)情況存在異常。海淀區(qū)醫(yī)保局通過調查，發(fā)現(xiàn)2019年3月至2021年9月期間，參保人李某某存在將本人社?？ń杞o他人使用，使用本人社?？橛H屬、朋友開藥等違規(guī)行為。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費用7384.38元。

 

　　海淀區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費用，對參保人李某某予以?？ㄌ幚?。

 

 

　　2022年4月，朝陽區(qū)醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人張某使用自己及其配偶社?？ńo親戚開藥。朝陽區(qū)醫(yī)保局通過調查，發(fā)現(xiàn)張某為某醫(yī)藥公司代表，2017年4月至2019年3月，為完成指標業(yè)績在定點醫(yī)療機構拿自己及配偶社保卡開取其所在公司藥物給親戚。經(jīng)核查，共涉及違規(guī)費用54450.32元。

 

　　朝陽區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費用，對參保人張某予以?？ㄌ幚怼?/div>