醫(yī)改重歸十字路口：“科主任”式醫(yī)療服務生產(chǎn)模式亟待撬動

 

　　七年醫(yī)改困頓依舊

 

　　醫(yī)改的核心問題是 “看病難，看病貴”，造成這一局面的關鍵則是醫(yī)療服務“供給不足”，對應的解決之道也非常清晰：通過醫(yī)療服務供給的提升和醫(yī)療服務需求的適度管理來解決。醫(yī)療服務需求主要通過醫(yī)療保險覆蓋的方式來調(diào)整和管理，而醫(yī)療服務供給的提升則包括醫(yī)療資源投入的增加和醫(yī)療服務效率提升兩個方面的努力。

 

　　在醫(yī)療資源投入上，走的是擴大社會力量舉辦醫(yī)療機構的方案；在提升醫(yī)療服務效率上，則寄希望于公立醫(yī)院體制改革和社會力量辦醫(yī)帶來的競爭推動。

 

　　效果如何？看看現(xiàn)在力推的分級診療改革就可以得出結論：供給無法有效提升，只好在醫(yī)療保險對醫(yī)療需求的調(diào)控機制下，進一步加碼醫(yī)療需求的調(diào)控，針對三甲級醫(yī)療機構的需求進行強制管理，分流門診患者。這其實也就是承認了醫(yī)療服務供給改革的未取得預期成效。

 

　　那么問題出在哪里？

 

　　我們認為在已有醫(yī)療服務供給提升的雙輪驅動方案（增加醫(yī)療資源投入和提升醫(yī)療服務生產(chǎn)效率）中，忽視了醫(yī)療服務生產(chǎn)模式的關鍵性作用，而過度強調(diào)了資源投入的效果，結果導致新進入醫(yī)療衛(wèi)生領域的資源，無論是公立醫(yī)院加床增編擴規(guī)模，還是社會資本擠破頭來舉辦醫(yī)療機構，最后都被既有的醫(yī)療服務生產(chǎn)模式所同化、醬染成了不思進取，產(chǎn)出低下的老模樣，“泯然眾人”，什么預期的大投入帶來的新希望（18.99， 0.00， 0.00%）新氣象根本就沒有發(fā)生！患者依舊怨聲載道，醫(yī)院依舊門庭若市，醫(yī)生依舊一號難求，醫(yī)改依舊持續(xù)進行。

 

　　誰在為“中國住院病人”負責？

 

　　造成這一問題的既有醫(yī)療服務生產(chǎn)模式為什么會有這么大的威力呢？因為它是為上不為下的醫(yī)療服務模式，它是一個以行政職務統(tǒng)領起來的分包模式，它是一個有著巨大既得利益結構支撐的模式，這樣的模式，不對患者負責，不對品質(zhì)負責，甚至于收入也無法激勵，造成這一狀態(tài)至少包括以下三個方面原因：

 

　　首先，它是一個具體醫(yī)療責任追究缺失的機制。在醫(yī)療服務生產(chǎn)過程中，最核心的要素是什么？是患者的信任，因為醫(yī)療的過程是需要患者將生命托付給醫(yī)護人員和醫(yī)療機構的，而這個托付，沒有信任是無法完成的。而在既有的醫(yī)療服務生產(chǎn)過程中，這種信任是通過“機構帶科室”的方式來實現(xiàn)的，通過“看病到名院”的機制來完成的，在這個機制里面，沒有具體的人對應具體的患者，常?？梢钥吹降氖牵撼鲩T診收病人是一個人，到病房查房是另一個人，真正做手術可能又是一個人，到了出院回訪可能又換了人。這樣，如果患者在就醫(yī)過程中出現(xiàn)任何醫(yī)療責任事故，想確認是哪一個環(huán)節(jié)出了問題，誰來負責，那將是非常困難的，因此這個既有模式運行的根本特點是人員眾多，但是無法明確每個人的具體職責。

 

　　為了平衡這一問題，管理者們發(fā)明了針對“主診組”以及科室和醫(yī)院的“安全一票否決”制，要求安全責任問題，組長或者科室主任，甚至于院長要一追到底，這反過來進一步強化了領導們的管理權力，以安全為抓手，全面控制醫(yī)療一線運作，從門診、收床、手術、回訪、會診、查房、質(zhì)量評價、晉升晉級、請銷假收入分配等等方面，在沒有清晰界定醫(yī)療責任的情況下，全面擠壓醫(yī)療一線人員的工作范圍，嚴重抑制了醫(yī)療一線人員的工作積極性，直接加重患者就醫(yī)信任建構過程的困難，造成具體的醫(yī)療責任追究機制的失效。

 

　　其次，這是一個職業(yè)發(fā)展和身份極度扭曲的機制。在具體醫(yī)療責任的缺失下，還有醫(yī)生工作范圍和執(zhí)行醫(yī)療工作邊界的混亂狀態(tài)，也是嚴重影響醫(yī)療效果的問題，既有醫(yī)療服務過程中大量醫(yī)生隨意被分配工作任務的情況來看，醫(yī)生大量工作并不是圍繞著病人的需要來展開，而是根據(jù)上級醫(yī)生的需要展開，這樣對于醫(yī)生而言，他的職業(yè)發(fā)展方向就很難是以患者的需求為方向來完善醫(yī)療技術，提高醫(yī)療水平，而是想盡一切辦法盡快把自己提升為領導，能夠在自己手中掌控足夠多其他醫(yī)生，努力把自己的身份轉換成為醫(yī)療組織的包工頭，生產(chǎn)隊長，而不再是在一線為患者服務的主導者，這是非常可怕的導向，直接扭曲了醫(yī)生職業(yè)發(fā)展取向，沒有人愿意通過扎扎實實的做業(yè)務成為名醫(yī)，要想成為名醫(yī)，不當組長，不當科主任，甚至于不當院長都毫無可能，這種情況下，也給外界傳遞出一個極其混亂的信號，只有當了領導的醫(yī)生，技術才會好，人們恰恰忘記了，當領導和當好醫(yī)生之間不是只有醫(yī)療技術一個考核指標，而恰恰是其他指標的權重遠遠高過醫(yī)療技術才能做好坐穩(wěn)領導的位子。