中國(guó)社科院近期出版的《2015年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》指出,我國(guó)公立醫(yī)院改革未達(dá)到預(yù)期目標(biāo),由于財(cái)政補(bǔ)助不足,公立醫(yī)院公益性日益弱化。今年政府工作報(bào)告中也提出要擴(kuò)大公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市范圍,協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品流通等改革,并將在70%左右的地市開展分級(jí)診療試點(diǎn)。作為我國(guó)醫(yī)療體系的“主力軍”,城市公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程。記者近日采訪了一線醫(yī)護(hù)人員和有關(guān)專家,他們普遍認(rèn)為,當(dāng)前城市公立醫(yī)院改革持續(xù)推進(jìn)亟待破除“身份”障礙、以藥養(yǎng)醫(yī)“頑疾”和分級(jí)診療落地“三重困境”。
編制魔咒如何破:放開編制,給醫(yī)生身份“松綁”
一直以來,編制是城市公立醫(yī)院的一道光環(huán),但隨著多年的擴(kuò)張,絕大多數(shù)公立醫(yī)院的職工人數(shù)已大大超過編制人數(shù),破除編制帶來的“身份”障礙成為改革難點(diǎn)。
“放開編制,給醫(yī)生身份‘松綁’,有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置”。四川省人民醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師王東告訴記者,深化編制和人事制度改革,會(huì)倒逼醫(yī)院改進(jìn)管理和服務(wù),激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)水平和態(tài)度,讓患者有更好的就醫(yī)感受。
海南省社會(huì)主義學(xué)院院長(zhǎng)施耀忠認(rèn)為,公立醫(yī)院目前僵化的人事和薪酬制度,既是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“絆腳石”,也是醫(yī)院管辦分開的“攔路虎”。
記者了解到,近年來,四川南充市建立了公立醫(yī)院管理新模式,設(shè)立理事會(huì)、院務(wù)會(huì)、監(jiān)事會(huì),醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)相分離、管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)相制約、激勵(lì)和約束機(jī)制相結(jié)合。
“‘去編化’的核心就是建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理體制。”四川雅安市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張德明說,醫(yī)院管辦分開,形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的運(yùn)行機(jī)制,將促使公立醫(yī)院逐步成為充滿活力的獨(dú)立法人實(shí)體,更有利于醫(yī)院發(fā)展。
施耀忠說,對(duì)于“去編化”改革,打破編制所附著的“特權(quán)”,目前部分中老年在編醫(yī)生因擔(dān)憂退休后的醫(yī)療和養(yǎng)老問題心存顧慮,建議國(guó)家做好銜接工作,可以推行“新人新辦法、老人老辦法”。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員編制“松綁”之后,還要做好兩個(gè)配套改革,一是要給醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的自由,二是要提升醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)的價(jià)值,實(shí)施診療服務(wù)市場(chǎng)定價(jià),保障醫(yī)生收入。
張德明建議,打破“身份”障礙,還需要國(guó)家給予公立醫(yī)院相應(yīng)的崗位設(shè)置和人員配置的自主權(quán)。
醫(yī)藥分開如何解:給醫(yī)院“去包袱”“增補(bǔ)償”
城市公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)之一是施行醫(yī)藥分開,專家認(rèn)為,以藥養(yǎng)醫(yī)是一個(gè)長(zhǎng)久以來存在的歷史問題,要徹底根治該“頑疾”,亟待給醫(yī)院“去包袱”、“增補(bǔ)償”。
張德明說,長(zhǎng)期以來,由于政府投入不足,加之醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格低,藥品加成收入成了醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕溃@種補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)院開的藥越多、越貴收入就越多,增加了群眾負(fù)擔(dān)。取消藥品加成后,可以有效降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
江西新余市是國(guó)家第二批城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。經(jīng)常帶兒子去醫(yī)院的新余市民肖莉霞是改革后到醫(yī)院就診的第一批患者之一。她發(fā)現(xiàn),改革后藥價(jià)確實(shí)便宜了,比如以前賣33元的藥品易坦靜現(xiàn)在只要20多元,盡管兒科的專家號(hào)和診療費(fèi)比以前增加了9元,但這9元全部由醫(yī)保報(bào)銷,所以改革還是讓自己減少了開銷。
醫(yī)藥分開后,醫(yī)院收入下降,如何保障醫(yī)院改革積極性?湖北省恩施州衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)主任高敬佩認(rèn)為,為了切實(shí)促進(jìn)醫(yī)藥分開真正實(shí)施,需要先為中西部地區(qū)、貧困地區(qū)的城市公立醫(yī)院“去包袱”,將醫(yī)藥分開后的配套補(bǔ)償政策落實(shí)到位。“比如,通過安排專項(xiàng)資金的形式,幫助化解其債務(wù)問題,提升公立醫(yī)院改革的積極性。”
近期衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示:截至2014年底,全國(guó)8677所政府辦公立醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債合計(jì)2333億元,其中地市以上醫(yī)院占到52%。
張德明認(rèn)為,長(zhǎng)期以來,公立醫(yī)院無論是擴(kuò)大規(guī)模還是改善軟硬件設(shè)施,絕大部分投入主要依靠醫(yī)院自籌資金解決,致使醫(yī)院負(fù)債急速上升。取消藥品加成以后,如果提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不到位,政府補(bǔ)償不足將導(dǎo)致公立醫(yī)院在債務(wù)償還能力方面雪上加霜。
他建議進(jìn)一步完善政府補(bǔ)助,通過改革支付方式、調(diào)整醫(yī)療價(jià)格服務(wù)等方式對(duì)城市公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。
藥品從研發(fā)到患者手上要經(jīng)過多個(gè)中間環(huán)節(jié),切斷其中不合理的利益鏈,也是醫(yī)藥分開的難點(diǎn)。致公黨海南省委主委林方略認(rèn)為,推行醫(yī)藥分開,不能成為形式上分開、實(shí)質(zhì)上“合伙”。在對(duì)醫(yī)生開處方環(huán)節(jié)的監(jiān)管上,建議推行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控“大處方”管理機(jī)制。
“每月開藥金額排在前5%的醫(yī)生,每張?zhí)幏蕉家环治?,發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏接袉栴},這個(gè)醫(yī)生將面臨處罰;藥店售藥環(huán)節(jié)也要加大監(jiān)管,應(yīng)對(duì)基本藥品及價(jià)格進(jìn)行公示,便于群眾監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)違規(guī)加價(jià)行為,應(yīng)嚴(yán)厲查處。”林方略說。
分級(jí)診療如何落地:加大醫(yī)保激勵(lì)和約束
城市公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療體系的“主力軍”,在促進(jìn)分級(jí)診療落地方面也是改革的“排頭兵”。
日門診量最高峰達(dá)18000人次、床位供不應(yīng)求、大量患者在等待就診……在四川大學(xué)華西醫(yī)院,每天都是“人滿為患”,連電梯口都排著長(zhǎng)長(zhǎng)的隊(duì)伍,院門口更是成都交通最擁堵的區(qū)域。數(shù)據(jù)顯示,去年該院門、急診達(dá)491萬人次,出院人次突破22萬,手術(shù)超13萬臺(tái)。
“城市公立醫(yī)院容易形成對(duì)資源、人才和患者的‘虹吸現(xiàn)象’,在資源配置上形成‘倒三角形’格局。”張德明認(rèn)為,目前,分級(jí)診療推進(jìn)最大問題是醫(yī)療資源配置不盡合理,不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位不清,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重,缺乏分工協(xié)作的利益機(jī)制,城市公立醫(yī)院缺乏分流患者到基層的內(nèi)在動(dòng)力。
張德明說,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱、全科醫(yī)生水平低也嚴(yán)重影響了基層“健康守門人”作用的發(fā)揮,致使分級(jí)診療體系難以落實(shí)。
記者了解到,以北京為例,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中全科醫(yī)生的比例不足10%,遠(yuǎn)低于30%至60%國(guó)際平均水平。除了全科醫(yī)生緊缺之外,醫(yī)療設(shè)備不足、藥品種類有限、有效激勵(lì)約束機(jī)制缺乏等因素也限制了基層醫(yī)療服務(wù)能力。
“患者不信任基層醫(yī)生,不去基層首診,分級(jí)診療第一步就建立不起來。”張德明擔(dān)憂地說。
專家還建議,現(xiàn)有醫(yī)保支付政策對(duì)約束居民合理就醫(yī)的作用還不明顯,對(duì)分級(jí)診療的引導(dǎo)力度還不夠分量,希望加大醫(yī)保激勵(lì)和約束,完善分級(jí)診療的制度環(huán)境和框架。