9月11日訊 最近，在醫(yī)療圈最受關(guān)注的一個話題就是醫(yī)保飛行檢查。為什么醫(yī)療圈最關(guān)注飛檢？因為幾乎所到之處，都無一例外地存在“嚴(yán)重”問題，動輒幾百萬數(shù)千萬。再加上之前地方出臺的嚴(yán)格控費措施，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎不再敢看病。顯然這不是一種正?，F(xiàn)象。那么問題出在哪里？以老徐之見，還是醫(yī)保支付制度惹的禍。
無獨有偶，9月4日，新華每日電訊刊發(fā)了一篇文章更是值得業(yè)界思考。文章的題目是《一起騙保案引發(fā)的醫(yī)保改革探索》，說的是重慶市南岸區(qū)的事。
南岸區(qū)的事是個什么事？
2018年，經(jīng)南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委查實，2013年1月至2018年7月間，時任南岸區(qū)人力資源和社會保障局黨委委員、南岸區(qū)社會保險局局長文瑛利用職務(wù)便利，分14次收受學(xué)府醫(yī)院等四家醫(yī)院和張某個人送的現(xiàn)金共計127.9萬元。利用文瑛等人給予的方便，學(xué)府醫(yī)院通過違規(guī)招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計騙取醫(yī)保基金1429萬元。最終，文瑛落馬并獲刑，除涉案醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人外，133名黨員干部、公職人員被查處。
雖然案件得以查處，但其暴露出的醫(yī)保基金監(jiān)管等深層次問題更值得反思、警醒！2019年，重慶市在深化拓展案件警示教育中啟動“以案改治理、以案改監(jiān)管、以案改制度、以案改作風(fēng)”試點工作，文瑛案成為“以案四改”和深度剖析醫(yī)保領(lǐng)域制度性問題的標(biāo)靶。
文瑛案給予兩點警示：
?、儇?fù)責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)行業(yè)部門各管一塊、各自為政，信息共享互通不足，未能充分體現(xiàn)整體監(jiān)督效能，使部分醫(yī)院得以通過系統(tǒng)性造假逃避條塊式監(jiān)管。
?、卺t(yī)?？傤~預(yù)付存在明顯弊端?？傤~預(yù)付首先要確定一個年度總額，一個醫(yī)院一年能報多少醫(yī)?；穑舍t(yī)保局做預(yù)算時確定。這一方面造成有些醫(yī)院醫(yī)?；鸩粔蛴?，有些醫(yī)院卻用不完；另一方面也造成醫(yī)保部門權(quán)力過大，留下了權(quán)力尋租空間。
根據(jù)監(jiān)察建議，南岸區(qū)開始了兩大變革，一是由區(qū)醫(yī)保局牽頭建設(shè)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，二是變總額分配制為按需結(jié)算制，通過醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)核定實際發(fā)生的費用予以結(jié)算，醫(yī)院服務(wù)好、療效好、技術(shù)高、收治的病人多，獲得的醫(yī)?；鹱匀欢?，既消除了腐敗空間，又對醫(yī)院起到了正向激勵作用。
實踐也證明，這場醫(yī)保改革正在取得顯著成效。短短一年間，原本緊張的南岸區(qū)醫(yī)?；鹑ツ瓴坏ＷC了病人充分就醫(yī)，而且年終結(jié)算時結(jié)余了1.6億元，為全國醫(yī)保改革積累了更多經(jīng)驗。
為什么要從總額預(yù)付到按需結(jié)算？
盡管我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)推行了很多年，在醫(yī)保支付方式方面，各地也進(jìn)行過很多不懈地探索。作為最高決策層，就醫(yī)保支付制度改革方面最重要最權(quán)威的文件莫過于兩個。
一個是2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）。指導(dǎo)意見指出，我國醫(yī)保實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
指導(dǎo)意見要求，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運行。
健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。指導(dǎo)意見提出，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
請大家注意，這里提出的是“總額控制”而不是“總額預(yù)付”，二者的區(qū)別是“總額控制”，控制的只是一個“數(shù)字”，而“總額預(yù)付”支付的是大把大把的“鈔票”。
另一個文件是2020年3月，中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見。已經(jīng)指出，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。
大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。
文件也只是提出“總額預(yù)算”，沒有明確“總額預(yù)付”，但對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體提出“實行總額付費”。
為什么國家最高層對醫(yī)保資金“總額預(yù)付”總體上都保持謹(jǐn)慎態(tài)度？因為多年以來探索實施的總額預(yù)付存在太多弊端。首先，總額難定。不能有效考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展與新業(yè)務(wù)開展，而且醫(yī)保部門在確定總額時難以避免“利益輸送”和腐敗。其次，實施總額預(yù)付，醫(yī)保局是輕松了，可以撂挑子，不管不顧，可以偷懶，但醫(yī)院會將大病轉(zhuǎn)走不接收，特別是到了年底醫(yī)保費用超了后就拒收醫(yī)保病人，不但損害參保患者利益，從長遠(yuǎn)來講，也損害醫(yī)院利益，不利于醫(yī)院發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平難以提高。
南岸區(qū)為什么要改“總額預(yù)付”為“按需結(jié)算”？南岸區(qū)所說的“按需結(jié)算”是針對總額預(yù)付的弊端，在嚴(yán)格落實信息化實時監(jiān)管的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生的費用結(jié)算的一種方式，這里的“需”，就是臨床規(guī)范診療實際需要。用他們的說法“按需結(jié)算”就是“通過醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)核定實際發(fā)生的費用予以結(jié)算”，其結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)好、療效好、技術(shù)高、收治的病人多，獲得的醫(yī)?；鹱匀欢?，既消除了腐敗空間，又對醫(yī)院起到了正向激勵作用。
重慶南岸區(qū)醫(yī)保支付實行“按需結(jié)算制”，看起來是一種“創(chuàng)新”，實際上也是一種“回歸”，這種“回歸”是尊重醫(yī)療規(guī)律的體現(xiàn)，也是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動的結(jié)果，之所以得到“新華社”的肯定，應(yīng)該也是給正在進(jìn)行的轟轟烈烈的醫(yī)保支付制度改革的一次警示提醒。提醒什么？提醒我們，改革不是胡折騰，改革不能違背常識，改革不是推倒一切重來。
110102000668（1）號