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尿毒癥患者在家做透析 還有哪些路要走?

發(fā)布日期:2020-09-24   來源:南方日報(bào)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:人們常說的尿毒癥,專業(yè)上叫終末期腎衰竭。眾所周知,尿毒癥患者需要長期定期做血液透析(簡稱血透)。其實(shí),還有一種重要的透析
 人們常說的尿毒癥,專業(yè)上叫“終末期腎衰竭”。眾所周知,尿毒癥患者需要長期定期做血液透析(簡稱“血透”)。其實(shí),還有一種重要的透析方式——腹膜透析(簡稱“腹透”),患者在家就可完成,大大方便了偏遠(yuǎn)地區(qū)就醫(yī)不便的患者,更可讓部分患者回歸社會、正常工作。
 
  中國目前約有1.2億成年慢性腎臟病患者,近年來,慢性終末期腎病患者逐漸增多,需透析人群日益增加。但數(shù)據(jù)顯示,中國大陸患者腹透和血透的比例是1∶7,而在香港,甚至墨西哥和泰國,腹透患者占比超過80%。
 
  一直以來,現(xiàn)任國際腹膜透析學(xué)會主席、廣東省人民醫(yī)院院長余學(xué)清都在為改善我國尿毒癥患者預(yù)后,全力推廣腹透技術(shù)、積累中國經(jīng)驗(yàn)、摸索中國模式。
 
  自2008年在國內(nèi)首推“腹透衛(wèi)星中心”模式后,2020年9月18日,余學(xué)清在廣東省人民醫(yī)院建立全球首個“智慧腹膜透析中心”,希望應(yīng)用5G和人工智能技術(shù),在居家透析的情況下,加強(qiáng)對腹透診療過程的規(guī)范管理,更好提高治療效果,改善患者預(yù)后。
 
  國際專家為何要鍥而不舍推廣腹透技術(shù)?南方日報(bào)記者走訪智慧腹透中心,對話多位專家,試圖解答這一問題。
 
  讓尿毒癥患者回歸社會生活
 
  26歲的李佳(化名)是一名尿毒癥患者。每天早上,她會先花20分鐘把前一晚通過導(dǎo)管灌入腹腔的透析液排出體外,再花10分鐘將新的透析液注入體內(nèi),就出門上班了。中午12時、下午5時左右和睡覺前,她需要重復(fù)這一過程。
 
  這是李佳為自己做腹透的日常。借助這一透析方式,她得以像健康人一樣正常上班。
 
  余學(xué)清介紹,目前,治療終末期腎衰竭主要有三種替代方式,分別是血液透析、腹膜透析和腎移植。由于腎源極其有限,絕大部分尿毒癥患者只能選擇透析治療。
 
  血液透析是一種已經(jīng)廣為人知的透析方式。它是將患者的血液引出體外,通過機(jī)器清除多余的水分和毒素后,再將血液輸送回體內(nèi)?;颊呙恐苄枰结t(yī)院治療2—3次,并由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員操作,每次需要4個小時,穿刺兩針。
 
  四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科主任付平教授表示,不少偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者每周多次前往血透中心,有時家人還需要在醫(yī)院附近租房子,往返、陪護(hù),要耗費(fèi)巨大的精力和成本。因此,腹膜透析成為備受醫(yī)生推崇的一種透析方法。
 
  余學(xué)清介紹,腹透是利用患者自身的腹膜作為半滲透膜,來排除體內(nèi)多余的水分和毒素,患者可以居家自行操作。目前廣東省腹透患者1.1萬人,血透患者5.7萬人,比例約為1∶5。
 
  余學(xué)清表示,血透和腹透各有優(yōu)點(diǎn),但對于特定的適宜人群,腹透的優(yōu)點(diǎn)更為突出。隨著科技進(jìn)步,借助自動化腹膜透析機(jī),病人在睡眠中就可完成腹透,不影響白天的工作和生活。
 
  在新冠肺炎疫情這樣的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中,可以居家自主操作的腹透更凸顯其優(yōu)勢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生徐鋼對此深有體會。在武漢新冠肺炎疫情暴發(fā)期間,不少血透中心因院感預(yù)防與控制停止運(yùn)營,徐鋼所在科室接手了部分兄弟醫(yī)院的血透患者。“我管理的血透患者超過400例,感染新冠肺炎比例在3%—5%,但389例腹透患者不僅‘零感染’,而且日常透析治療可以照常進(jìn)行。”徐鋼說。
 
  腹透推廣仍任重道遠(yuǎn)
 
  早在上世紀(jì)60年代,中山一院腎科專家李仕梅就開始推廣腹膜透析技術(shù)。對于腹透的優(yōu)點(diǎn),專家們已形成普遍共識,但目前腹透在國內(nèi)的推廣仍任重道遠(yuǎn)。數(shù)據(jù)顯示,我國血透和腹透患者的人數(shù)比例約為7∶1,而在墨西哥、加拿大等國家以及香港地區(qū),腹透患者比例超過了80%。為何內(nèi)地腹透的應(yīng)用規(guī)模遠(yuǎn)不及血透?
 
   “腹透是二流的醫(yī)生用二流的方法去治療二流的病人”,這是醫(yī)療界曾流傳的一種說法。在腹透技術(shù)推廣之初,由于透析管的植入材料等條件制約,患者容易出現(xiàn)腹膜炎等并發(fā)癥,這在一定程度上損害了腹透的風(fēng)評。
 
  日常生活中,由于腹透對患者個人素質(zhì)、居家衛(wèi)生條件要求高,一旦操作不規(guī)范,繼發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)會大大增加,患者存在一定的抗拒心理。此外,由于目前的相關(guān)醫(yī)保政策將腹膜透析液認(rèn)定為藥品,患者治療過程中藥品費(fèi)用占比過大,也一定程度上限制了腹透的推廣。
 
  一名醫(yī)生表示,雖然腹透置管手術(shù)及患者居家操作難度都不高,但是術(shù)后的培訓(xùn)和隨訪管理需耗費(fèi)臨床醫(yī)生護(hù)士大量精力,也存在一定的技術(shù)失敗率。
 
   “當(dāng)由于腹膜炎、超濾衰竭等導(dǎo)致腹透失敗時,可以轉(zhuǎn)為血透;當(dāng)患者由于無法建立血管通路而無法血透時,可轉(zhuǎn)為腹透。”在余學(xué)清看來,血透和腹透并非競爭關(guān)系,而是互為補(bǔ)充,可根據(jù)情況互相轉(zhuǎn)換。
 
  一般認(rèn)為,在接受治療的前3—5年時間內(nèi),腹透的綜合效果更佳、生活質(zhì)量更高。醫(yī)護(hù)會告知血透和腹透的原理和利弊,讓患者自主選擇。
 
  廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科腹透中心護(hù)士長尹燕表示,患者選擇了腹透后,要在醫(yī)院接受腹透專職護(hù)士的培訓(xùn),考核合格后才能出院回家自己做。培訓(xùn)內(nèi)容包括獨(dú)立換液操作、管道護(hù)理、居家治療的注意事項(xiàng)以及及日常血壓、飲食等方面的自我管理等,并建立個人檔案進(jìn)入居家治療的長程隨訪管理。
 
  但在早些年,醫(yī)護(hù)人員這一部分的勞動付出是無法體現(xiàn)的。2018年,廣州市出臺了相關(guān)政策,鼓勵推廣腹透。在不增加患者費(fèi)用的情況下,廣州調(diào)整了腹透術(shù)后的培訓(xùn)和長期隨訪的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),一定程度上調(diào)動了一線醫(yī)護(hù)人員積極性。目前,類似收費(fèi)項(xiàng)目已在全國數(shù)十個省市陸續(xù)開展。
 
  培訓(xùn)隨訪長期免費(fèi)不可持續(xù)
 
  目前,我國各地區(qū)腹透技術(shù)發(fā)展不均衡,腹透患者的管理、教育和隨訪缺乏,透析中心管理水平參差不齊,這些因素都影響著患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量。
 
  2008年,余學(xué)清提出“腹透衛(wèi)星中心”模式,即在綜合醫(yī)院成立腹透中心,將透析中心先進(jìn)管理模式和經(jīng)驗(yàn)推廣到基層地區(qū)。該模式被時任國際腹膜透析學(xué)會主席巴格曼盛贊為“廣州模式”。
 
  截至2018年,這一模式已推廣至全國29個省(市、區(qū))的2511家縣級醫(yī)院,培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員4500多名,帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹透水平提升,讓更多慢性腎病患者得到有效治療。
 
  但在臨床實(shí)踐中,即使有一對一專職護(hù)士開展宣教,如患者不及時溫習(xí)、反復(fù)訓(xùn)練,可能學(xué)過就忘;盡管腹透中心會對患者隨訪,但部分患者在操作上、日常生活中仍會存在紕漏,也有部分病人不能按時返院復(fù)診。
 
  9月18日,智慧腹膜透析中心在廣東省人民醫(yī)院落成并啟動。這是全球首個評估、培訓(xùn)、診療、院外遠(yuǎn)程一體化的腹透科學(xué)管理模式示范中心。
 
  通過智慧腹透信息管理系統(tǒng),腹透患者可上傳自己居家治療的基本情況,如透析日記、日間血壓、飲食情況、化驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告。當(dāng)人工智能系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)指標(biāo)失常時,它會提醒康復(fù)師對病人做出相應(yīng)指導(dǎo),同時將病人情況反饋給醫(yī)護(hù)人員,遠(yuǎn)程把控腹透安全。
 
  這一模式下,腹透迎來新的發(fā)展時機(jī)。但推廣腹透,還有很長的路要走。
 
   “長期免費(fèi)不可持續(xù)。”余學(xué)清希望,政府部門能將腹透患者的培訓(xùn)隨訪確立為收費(fèi)項(xiàng)目,并納入醫(yī)保支付。“腹透比血透的費(fèi)用更低,相同數(shù)額醫(yī)保基金能覆蓋更多的病人,這對醫(yī)保部門來說也是劃算的。”
 
  2017年,國際腹透協(xié)會曾進(jìn)行一項(xiàng)調(diào)查,全球范圍內(nèi)超27萬名患者正在進(jìn)行腹透治療,每年腹透增長率(8%)已超過血透增長率(6%—7%),其中財(cái)政補(bǔ)助和政府支持是腹透普及的重要原因。
 
  2013年,新加坡全國腎臟基金會(NKF)為居家透析患者提供住家探訪服務(wù),以及增加福利,包括提供免費(fèi)血液測試、住家裝修、糧食等。澳大利亞和新西蘭在推出了居家透析優(yōu)先政策后,腹透的覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。
 
  今年7月,國際腹膜透析學(xué)會正式宣布余學(xué)清當(dāng)選國際腹膜透析學(xué)會主席,這是中國內(nèi)地腎臟病學(xué)專家首次在國際學(xué)術(shù)團(tuán)體中擔(dān)任主席職務(wù)。
 
  以推廣腹透技術(shù)為己任,余學(xué)清希望通過在中國建立示范“智慧腹膜透析中心”積累經(jīng)驗(yàn),進(jìn)而建立一套完整的腹透治療管理體系,并逐步推廣到“一帶一路”沿線國家和地區(qū),為當(dāng)?shù)氐哪蚨景Y患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療救治服務(wù)。
 
 
 
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