1月8日訊 2021年1月底前制定全區(qū)統(tǒng)一的區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)結(jié)算辦法；3月根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)技術(shù)準(zhǔn)備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以啟動實(shí)際付費(fèi)；12月底前全部統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段……
這是內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局1月7日在官網(wǎng)掛出的內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳、衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作方案的通知》（下稱《通知》）所披露的時間安排。
此次被納入DIP范圍的，除了去年被列入?yún)^(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)國家試點(diǎn)的鄂爾多斯市、赤峰市、呼倫貝爾市3市、以及正在開展DRG國家試點(diǎn)烏海市外，其他非試點(diǎn)地區(qū)也都設(shè)置了完成時限——僅僅比試點(diǎn)城市晚一個月。行業(yè)人士提醒，這一改變或?qū)?nèi)蒙古院內(nèi)藥品、耗材市場引發(fā)一次大洗牌。
不合理診療易被快速識別
按照《通知》要求，內(nèi)蒙古將用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，全面實(shí)行住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。
其實(shí)，自國家醫(yī)療保障局在去年發(fā)布《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》后，多地已對醫(yī)?；诖髷?shù)據(jù)的病種（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP）分值付費(fèi)改革進(jìn)行了前期準(zhǔn)備。
值得一提的是，內(nèi)蒙古此次的方案中強(qiáng)調(diào)了“總額控制、按月預(yù)付、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出總量，扣除保證金后按月進(jìn)行預(yù)撥付。
具體來說，即各地根據(jù)上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的月平均值的一定比例，確定月度預(yù)結(jié)算總額，而后每月根據(jù)預(yù)結(jié)算總額及當(dāng)月病種分?jǐn)?shù)總和，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按約定的規(guī)則進(jìn)行月預(yù)結(jié)算。在年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點(diǎn)的實(shí)際價值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。同時，相關(guān)部門將完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，制定監(jiān)管指標(biāo)，加強(qiáng)基于病種的量化評估，建立醫(yī)療保險費(fèi)用質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，對區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)實(shí)現(xiàn)基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)測監(jiān)管。
有已展開DIP相關(guān)試點(diǎn)的地方醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人表示，病種分值付費(fèi)智能監(jiān)管系統(tǒng)的分析功能，可以清晰展示個案數(shù)據(jù)與全市均值的離散程度，快速發(fā)現(xiàn)異常情況并予以進(jìn)一步的數(shù)據(jù)挖掘分析處理。同時，還可以通過病種費(fèi)用偏差指標(biāo)等專題預(yù)警，快速識別不合理診療行為，又或利用大數(shù)據(jù)特征實(shí)現(xiàn)對組別高套等違規(guī)性的提示。
而此次內(nèi)蒙古提出的“按月預(yù)付、月預(yù)結(jié)算”，更可能縮短監(jiān)管部門的反饋時間，及時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理診療行為進(jìn)行糾正。事實(shí)上，在其具體的工作方案中，也要求各統(tǒng)籌地區(qū)細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)，將重復(fù)住院率、病種費(fèi)用增長率、疾病編碼準(zhǔn)確率、大型設(shè)備陽性率、“三大目錄”外費(fèi)用比例、合理用藥情況、轉(zhuǎn)診率等，納入費(fèi)用控制和質(zhì)量監(jiān)管。
“內(nèi)部人競爭機(jī)制”或重構(gòu)市場格局
其實(shí)DIP對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及企業(yè)院內(nèi)市場團(tuán)隊(duì)而言，最關(guān)鍵的地方，其實(shí)是導(dǎo)入了“內(nèi)部人競爭機(jī)制”。
由于試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門預(yù)算管理從對單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制改變?yōu)閷^(qū)域內(nèi)不同類型醫(yī)療服務(wù)的預(yù)算分配，在對歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，更具科學(xué)性且減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)異議。由于年底會根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點(diǎn)的實(shí)際價值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。在相當(dāng)程度上實(shí)現(xiàn)，鼓勵各醫(yī)院間競爭，激勵醫(yī)院加強(qiáng)自我管理的效果。
同時探索將各醫(yī)院基本醫(yī)療保險指標(biāo)與同級別醫(yī)院管理指標(biāo)平均水平對比，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)等不合理行為。
因此DIP改革的落地，可能推動自發(fā)形成科學(xué)合理的分級診療模式。中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長公共政策研究中心主任朱恒鵬就曾撰文分析指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以根據(jù)自身的特長、比較優(yōu)勢、?？瓢l(fā)展方向，自發(fā)形成分工協(xié)作的格局。由于各級別、各類型醫(yī)院可以找到適合自身的病種服務(wù)，進(jìn)而形成標(biāo)準(zhǔn)的分級診療模式：三級醫(yī)院專注疑難雜癥、危急重癥，?？漆t(yī)院關(guān)注專科病種，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診療。
對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，DIP改革的落地，疊加藥品集中采購，讓醫(yī)藥企業(yè)院內(nèi)營銷開展更加艱難。這也倒逼更多的醫(yī)藥企業(yè)把目光轉(zhuǎn)向院外市場，線上線下院外零售渠道有望成為藥企戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型新焦點(diǎn)。
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