3月29日訊
1、?半年回款的基本沒有?
?2020年耗材回款周期在半年內(nèi)的基本沒有，之前最慢能有兩年，聽說有經(jīng)濟狀況不太好的醫(yī)院拖了三年，一些大供應商甚至時不時和醫(yī)院打官司。?在醫(yī)療器械行業(yè)從業(yè)13年的劉龍對賽柏藍器械表示。
中臬律師事務所創(chuàng)始合伙人楊安明也對賽柏藍器械指出，醫(yī)院不給藥械企業(yè)回款很常見，每年都會接到幾起官司，企業(yè)都是迫不得已才訴訟。
近期，賽柏藍器械調(diào)查多位業(yè)內(nèi)人士發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院回款呈現(xiàn)兩個特點：設(shè)備快耗材慢、南方快北方慢。
對于設(shè)備快耗材慢，劉龍、吳源、楊少峰分別負責云南、廣西、湖南等地業(yè)務，產(chǎn)品覆蓋設(shè)備和耗材。據(jù)他們表述，醫(yī)療設(shè)備招采合一，競爭沒有那么激烈，廠家直接和醫(yī)院談，跟著合同走，最高貨到付款90%，再差也有50%，一般1-3個月內(nèi)回款，最長5個月。
但是和設(shè)備的?一錘子買賣?不同，耗材規(guī)格繁雜、基數(shù)大，醫(yī)院需求和使用像流水一般源源不斷，回款速度比設(shè)備慢很多。
趙西負責整個北中國區(qū)域，代理產(chǎn)品覆蓋設(shè)備和耗材，其中不乏知名跨國械企產(chǎn)品，據(jù)介紹，設(shè)備回款是?三三三?，即貨到付款30%、中間30%、尾款30%，一年內(nèi)基本完全回款。
相比之下，2020年耗材回款平均8個月，此前有過36個月。?耗材都是連貨帶票送過去，6個月后醫(yī)院才叫企業(yè)來對賬，這是整個行業(yè)默認和接受的現(xiàn)狀。?趙西說。
對于南北方差距，楊少峰負責的業(yè)務基本覆蓋全國，他表示，長三角回款好一些，3個月左右，北京和廣東6個月左右，湖北、河南等地9個月至1年，東北基本一年以上。
趙西也表示：?南方經(jīng)濟水平較高，醫(yī)療資源集中，回款較快，北方除了陜西回款較快，其他地區(qū)都不太行。?
賽柏藍器械經(jīng)過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院回款慢的原因較為復雜，背后主要涉及醫(yī)院和行業(yè)兩大方面問題，其中：
醫(yī)院背后是基建問題、醫(yī)保資金問題、財政資金問題以及醫(yī)院經(jīng)營和體系等問題；
行業(yè)背后是產(chǎn)業(yè)鏈地位問題、產(chǎn)品同質(zhì)化問題、耗材特點等問題。
2、?聽到醫(yī)院蓋樓就頭疼?
?做我們這行就怕醫(yī)院搞基建，一蓋新樓大家都頭疼，回款周期要延長，醫(yī)生獎金和績效也得受影響。?劉龍說道。
醫(yī)院大規(guī)模擴張，似乎是醫(yī)院回款慢的直接原因之一。
2016年9月16日，投資48.5億元的鄭大一附院新院區(qū)投入使用，擬增床位3000張，總床位將達到1萬張，由全國最大變?yōu)?更大?，總床位數(shù)是四川大學華西醫(yī)院的兩倍多。
鄭大一附院建筑
圖片來源：賽柏藍器械攝
根據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)，從2017年到2019年，全國診療人次分別增長3.2%、1.6%、4.9%，但全國床位增速明顯更快，分別增長4.8%、5.8%、7.1%。
其中2018年床位增長率是診療人次的3.6倍，且三年床位增長數(shù)都超過40萬張，2017年更是達到53萬張。
醫(yī)院大規(guī)模擴張或?qū)е箩t(yī)院負債規(guī)模增加。
以貴州為例，2020年6月，貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2014 年以來，貴州公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)、房屋面積等大幅增加，醫(yī)院需要巨額資金投入， 在自有資金和財政補助不足的情況下， 勢必需要通過增加負債來籌集。
上述調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，貴州醫(yī)院負債增長與實有床位數(shù)增長速度基本一致， 說明負債與醫(yī)院規(guī)模擴張有密切關(guān)系。
常年與醫(yī)院接觸的趙西表示，由于自有資金和財政資金不足，醫(yī)院基建的資金缺口都要自己承擔。?醫(yī)院通過延長耗材供應商的賬期，慢慢填補資金缺口，這都是多少年的行規(guī)了。?
北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心創(chuàng)始人史立臣也對賽柏藍器械分析稱：?前些年醫(yī)院大興基建，負債規(guī)模擴大，醫(yī)院把資金壓力轉(zhuǎn)移到藥品、耗材供應商身上，回款周期延長是最直接的表現(xiàn)。?
2020年9月27日，岳陽市審計局發(fā)布《公立醫(yī)院負債發(fā)展存在的問題及對策》顯示，部分地方財政收支審計延伸調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分公立醫(yī)院資金緊張、基建還款壓力過大，導致拖欠藥械采購款，產(chǎn)生?三角債?問題，影響供應方正常生產(chǎn)經(jīng)營活動。
3、?醫(yī)院缺錢?
多位業(yè)內(nèi)人士對賽柏藍器械分析，站在醫(yī)院角度，回款慢最核心的問題是醫(yī)院缺錢，擴張只是醫(yī)院缺錢的原因之一。
2020年12月25日，國家衛(wèi)健委表示，目前公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象普遍。
2020年7月1日，國家衛(wèi)健委發(fā)布2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核監(jiān)測分析情況，22.65%的三級公立醫(yī)院收支結(jié)余為負，約三分之一公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率大于50%。
監(jiān)測結(jié)果還顯示，公立醫(yī)院呈現(xiàn)南方優(yōu)于北方的特點，具體表現(xiàn)為北京、上海、浙江、四川等地整體指標較好，黑龍江、遼寧、內(nèi)蒙古等地靠后。
在此現(xiàn)象背后，除了醫(yī)院大規(guī)模擴張，還有財政資金、醫(yī)保資金以及醫(yī)院經(jīng)營等問題。
財政補償有待強化
根據(jù)岳陽市審計局上述分析，部分地區(qū)承諾對醫(yī)療建筑設(shè)施基建借款還本付息的債務，只償還利息，對于還本則一直不予兌現(xiàn)。
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院相關(guān)研究人員也分析稱，醫(yī)院的財政補償無法到位，背后有多方面問題：
第一，財政補助力度沒有標準，也似乎不可能有統(tǒng)一標準；
第二，不少地區(qū)財政能力捉襟見肘，但公立醫(yī)院收支流水額度不菲，形成矛盾；
第三，難以確定公立醫(yī)院自身運營能力和財政介入力度的結(jié)合點；
第四，涉及診療和經(jīng)濟、公益和盈利的問題。
醫(yī)保按時足額支付很重要
據(jù)了解，公立醫(yī)院補償機制包括政府財政補償、醫(yī)療保險支付和個人付費。多位業(yè)內(nèi)人士對賽柏藍器械稱，每次催促回款，醫(yī)院理由多是?醫(yī)保的錢還沒到?。
2019年9月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布消息指出，一些地方確實存在拖欠醫(yī)院醫(yī)保費用的現(xiàn)象，當時已約談相關(guān)地區(qū)進行實地督查并整改。
南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院總會計師尼燕對賽柏藍器械表示，財政資金一般占醫(yī)院總收入5%左右或者更少，在醫(yī)院給供應商的回款中，70%-80%來自醫(yī)保，但是很多地區(qū)醫(yī)保支付不足額，原因涉及地區(qū)醫(yī)保虧損以及流程問題等。
在這些問題背后，或許是醫(yī)?；鸪掷m(xù)增大的壓力。3月9日，根據(jù)國務院消息，國家醫(yī)保局局長胡靜林表示，受多個因素影響，提高醫(yī)保收入的空間日漸縮小，但同時，不斷增加的慢性病患病人數(shù)、不斷加深的老齡化程度、不斷進步的醫(yī)藥技術(shù)等都在刺激醫(yī)療消費增長。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，2030年中國老齡化率將超過20%。財通證券計算機首席分析師趙成曾建立模型預測，到2030年，個人和醫(yī)?；鹬Ц墩?0萬億元左右，較現(xiàn)有規(guī)模增長200%。未來8年有可能出現(xiàn)當年醫(yī)?；鹩酁樨摰那闆r。
醫(yī)院成本壓力
除了收入，醫(yī)院在支出方面壓力也較大。
史立臣對賽柏藍器械分析，醫(yī)院的收入包括檢查費用、住院費用、醫(yī)師服務費用、手術(shù)費用，之前主要將耗材和藥品費用作為流通資金，零差價后醫(yī)院資金壓力明顯增大。
鄭言擁有多年醫(yī)院服務從業(yè)經(jīng)驗，她也對賽柏藍器械指出，醫(yī)院屬于非營利機構(gòu)，零加成后，藥品和耗材有收入，無利潤，成為醫(yī)院成本。
例如一個藥劑科有30-50人的人力成本；耗材規(guī)格繁雜、數(shù)量多，有較高倉儲成本；同時還有高精尖項目成本，引進一臺設(shè)備可能上千萬，但是項目很難立馬變現(xiàn)。
尼燕進一步指出，耗材和藥品零加成的確對醫(yī)院資金鏈有影響，進而影響耗材回款，目前各地正在調(diào)整醫(yī)療服務價格，提高醫(yī)院收入，?但是很難一下調(diào)整到位，老百姓愿意花50塊吃盒藥，但是花50塊掛號，他們很難理解。?
4、?誰愿意跟客戶打官司？?
以上為醫(yī)院角度，若站行業(yè)角度，業(yè)內(nèi)不斷有聲音表示，醫(yī)院回款慢是因為其在市場終端處于絕對壟斷地位。史立臣也指出，醫(yī)藥完全是買方市場，醫(yī)院擁有絕對優(yōu)勢。
律師楊安明處理過多起醫(yī)院和供應商之間的債務債權(quán)糾紛，他對賽柏藍器械指出，醫(yī)院是甲方，擁有話語權(quán)，企業(yè)如果不接受較長賬期，醫(yī)院可以迅速更換供應商。
?其實醫(yī)院有履約能力，企業(yè)訴訟后，醫(yī)院拖欠的貨款基本都能足額給到，但是企業(yè)肯定不愿意跟自己的客戶打官司，以后無法合作，生意怎么辦？企業(yè)訴訟實屬迫不得已。?楊安明說。
醫(yī)院是否具有絕對的話語權(quán)，似乎和產(chǎn)品同質(zhì)化程度有關(guān)。
尼燕表示，醫(yī)院有優(yōu)勢，但非絕對優(yōu)勢，要視具體耗材討論，如專機專用產(chǎn)品，供應商占優(yōu)勢，醫(yī)院很難把價格壓下來。?對于同質(zhì)化嚴重的產(chǎn)品，醫(yī)院比較占優(yōu)勢，對于專利或者獨家產(chǎn)品，話語權(quán)可能就不在醫(yī)院了。?
劉龍也對賽柏藍器械分析，獨家產(chǎn)品有停貨風險，醫(yī)院肯定不敢拖欠企業(yè)貨款。但是多數(shù)耗材在院內(nèi)有多家供應商，醫(yī)院可自由選擇，因此企業(yè)只能順從要求。
但是趙西認為，醫(yī)院的優(yōu)勢地位和產(chǎn)品同質(zhì)化程度關(guān)系不大——產(chǎn)品進醫(yī)院不只是看質(zhì)量，醫(yī)院對每個品種的供應商數(shù)量有限定，同品種競爭，企業(yè)運作能力更重要，甚至還會和醫(yī)院產(chǎn)生利益聯(lián)系。?產(chǎn)品可不是隨隨便便就能進醫(yī)院的。?
鄭言進一步分析稱，醫(yī)院并沒有絕對的優(yōu)勢地位。隨著帶量采購鋪開，醫(yī)院正在逐漸失去產(chǎn)品選擇權(quán)，同時各省推進統(tǒng)一招采，大量企業(yè)在進省標目錄、進醫(yī)院過程中被淘汰，醫(yī)院的大部分選擇權(quán)也被限制。
5、?耗材送過去不給開票?
和醫(yī)療設(shè)備相比，耗材規(guī)格繁雜、基數(shù)大，醫(yī)院每天都在使用，回款流程較為復雜，或許這也是耗材回款慢的重要原因。
一位在耗材領(lǐng)域有十余年從業(yè)經(jīng)驗的資深業(yè)內(nèi)人士對賽柏藍器械分析，貨票不同步是醫(yī)院回款的重要問題。?供應商耗材送過去不給開發(fā)票，要等臨床使用后再開。?
趙西也表示，耗材都是連貨帶票送到醫(yī)院，一般6個月后，醫(yī)院才叫供應商去對賬，這6個月是行業(yè)默認并接受的現(xiàn)狀。
對此問題，尼燕表示，耗材在醫(yī)院的使用流程較為復雜，包括招標采購、入庫以及開發(fā)票等，回款周期明顯比設(shè)備長，若銜接不緊密，周期更長。?此外醫(yī)院內(nèi)還有數(shù)據(jù)庫錄入、產(chǎn)品驗收、先用再付款、零庫存以及不合格產(chǎn)品退貨等，這些也是回款慢的因素。?
據(jù)劉龍和鄭言介紹，耗材從進入醫(yī)院到回款的流程一般為：供應商送貨-完成出庫入庫單-錄入系統(tǒng)-科室領(lǐng)用-醫(yī)院和供應商對賬-開發(fā)票-醫(yī)院內(nèi)部審核-安排回款。
供應商送來的耗材不可能每個都用到，所以醫(yī)院是在耗材使用后對賬開票，而非入庫后；耗材種類多、數(shù)量大、臨床每天都在使用，所以醫(yī)院不會每次使用后都對賬開票，而是定期或攢夠一批后。
但是從耗材送達到對賬，部分醫(yī)院的周期為何會有趙西所述的6個月之久，這仍是值得探究的問題。
福建省漳州市醫(yī)院相關(guān)負責人曾發(fā)布文章顯示，目前相當一部分醫(yī)院對高值耗材實行零庫存、預入庫的管理模式。
預入庫不等于購入，相當于供應商把貨寄放在手術(shù)室和介入科。只有使用后，耗材管理系統(tǒng)才會把對應耗材轉(zhuǎn)為采購入庫，才算實際購入。月末供應商再根據(jù)實際購入的耗材金額開具發(fā)票與醫(yī)院辦理結(jié)算。
上述資深業(yè)內(nèi)人士表示，耗材規(guī)格太多，某知名跨國械企的冠脈支架和球囊導管，每種幾十個規(guī)格，骨科鋼板鋼釘更夸張，一個廠家的貨就能塞滿倉庫。
成都市某醫(yī)院資產(chǎn)管理科相關(guān)負責人也曾發(fā)布文章顯示，2019年，其所在醫(yī)院日常庫房庫存資金達 1000 多萬元，供應商 200 多家，醫(yī)用耗材各品種規(guī)格上萬種，每日請領(lǐng)、采購、供應和使用頻繁。
但是其物資管理系統(tǒng)與醫(yī)療業(yè)務脫節(jié)，存在耗材流失、庫存積壓、成本核算滯后、收費無法對應、數(shù)據(jù)孤島等問題。
另外劉龍對賽柏藍器械表示，開票后的院內(nèi)審批流程也很復雜，需要在臨床科室、財務科、物資管理科、醫(yī)院主管或副院長之間來回輾轉(zhuǎn)。鄭言進一步指出，這些審批流程結(jié)束之后，財務科還要根據(jù)醫(yī)院賬上金額情況以及回款緊急性等因素，安排回款次序——次序靠后的供應商，周期自然更長。
由此可見，從供應商送貨到回款，院內(nèi)流程十分復雜，可能直接導致回款周期變長，但是也有業(yè)內(nèi)人士指出，正是因為流程復雜，醫(yī)院才會將此當做延長回款周期的理由。
6、?可能要從體系入手?
綜上所述，醫(yī)院回款問題復雜且涉及多方，很難針對每個問題逐個擊破，但是賽柏藍器械在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，多個醫(yī)療器械業(yè)內(nèi)人士，以及幾乎所有的醫(yī)院端業(yè)內(nèi)人士都表示：醫(yī)院缺錢是耗材回款慢的主要原因。
天津市某大三甲副院長對賽柏藍器械表示，其所在醫(yī)院虧損嚴重，大三甲尚且如此，地級市的醫(yī)院或許更嚴重——全國一半以上公立醫(yī)院可能都在虧損。
另一名曾在北京多家大三甲管理層任職的業(yè)內(nèi)人士表示，北京多數(shù)醫(yī)院平均賬期超過9個月，主要原因就是缺錢。
但是對于解決辦法，似乎并不是財政補貼和醫(yī)保資金及時到位即可。
上述業(yè)內(nèi)人士表示，這不是單個的財政、醫(yī)保、醫(yī)院收入問題，可能是整個公立醫(yī)院非營利性體系的問題。?不考核醫(yī)院盈利，那么醫(yī)院整體收入很難做起來，醫(yī)院要發(fā)展，又沒錢，就只能壓著供應商貨款。?
其實這一問題背后的本質(zhì)是醫(yī)院公益性和效率性之間，即公益和市場之間的矛盾。
作為不以營利為目的的公益性事業(yè)單位，我國公立醫(yī)院承擔著重要社會責任，為大多數(shù)居民提供基本醫(yī)療服務，但這也一定程度上導致公立醫(yī)院不能有效釋放發(fā)展?jié)摿?，?jīng)營效率無法大幅提升。
根據(jù)中共深圳市委黨校和深圳大學經(jīng)濟學院相關(guān)研究人員梳理，此矛盾已在我國持續(xù)近70年：
1949-1884年，全面保障階段，政府為調(diào)動公立醫(yī)院積極性，財政補償從?統(tǒng)收統(tǒng)支?逐漸調(diào)整為?全額管理、定額補助、結(jié)余留用?；
1985-1991年，自主化辦醫(yī)階段，政府開始放權(quán)讓利，公立醫(yī)院朝市場化方向發(fā)展；
1992-2008年，市場化改革階段，引入市場機制，公立醫(yī)院開始自負盈虧，運營成本顯著上升；
2009年至今，新醫(yī)改探索階段，堅持公益性的同時提高效率，重點為改革補償機制和建立法人治理結(jié)構(gòu)。
近期，公立醫(yī)院收支規(guī)模擴大、虧損嚴重、負債率較高、成本管控較差等問題已引起國家層面注意。
2019年1月30日，國務院發(fā)布《國務院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，重點目標即提升醫(yī)院精細化管理水平，推動實現(xiàn)收支平衡。
2020年6月29日和12月21日，國家衛(wèi)健委分別發(fā)布《關(guān)于開展?公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年?活動的通知》以及《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》，繼續(xù)引導醫(yī)院補齊運營管理短板，向精細化管理轉(zhuǎn)變。
但是似乎此問題并非短期內(nèi)可解決。上述曾在多家大三甲管理層任職的業(yè)內(nèi)人士表示，完成這一調(diào)整，國家層面要有考核，醫(yī)院層面要納入整套體制，院長也要有運營管理思維，?這其實是管理層新老交替的過程，應該需要兩任院長的整體換代，即十年以上。?
7、?讓交易陽光化?
從上述角度解決問題需要較長時間，是否還有其他辦法也能緩解醫(yī)院回款慢的問題呢？
對此，華招網(wǎng)藥械事業(yè)部培訓總監(jiān)李志軒對賽柏藍器械表示，還有兩種方法有助于改善回款：一是建立第三方交易平臺，加強監(jiān)管；二是建立耗材統(tǒng)一醫(yī)保目錄，確定支付價，讓醫(yī)保能預付貨款。
李志軒分析，醫(yī)院醫(yī)療器械主要有四種：高值耗材、低值耗材、大型設(shè)備、檢測試劑。
其中低值耗材消耗量大，結(jié)轉(zhuǎn)較快，但很多種類規(guī)格型號即便不常用，也應常年備貨，即便帶量，也不能必須消耗掉；植入性耗材有質(zhì)保期；設(shè)備分期付款，超大型設(shè)備或涉及第三方擔保投放。這些均是影響回款的因素。
目前問題是，行業(yè)缺少讓大部分交易陽光化的平臺，即公開醫(yī)院每個月相關(guān)應收、應付情況，貨款支付超過一定時間就預警。交易陽光化雖不能解決本質(zhì)問題，但可以對醫(yī)院形成監(jiān)管壓力，縮短回款周期。
“例如近年通過重慶藥交所進行結(jié)算的藥品，回款已經(jīng)明顯規(guī)范了很多。”李志軒說。
據(jù)了解，根據(jù)重慶藥交所相關(guān)交易結(jié)算細則，合同履行后，交易雙方貨款必須在60天內(nèi)通過結(jié)算中心結(jié)算，任何一方違規(guī)，都會被?亮黃牌?甚至取締會員資格。中投網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，在嚴格制度約束下，重慶藥交所成立后5年內(nèi)，資金結(jié)算準確率超過95%。
另外李志軒表示，醫(yī)?；痤A付、?？顚Ｓ?，同樣有利于解決耗材回款問題。
2020年12月7日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》，明確要求落實醫(yī)?；痤A付政策，按不低于年度約定采購金額的30%預付給醫(yī)療機構(gòu)。
但是醫(yī)保預付只適用于帶量采購產(chǎn)品，藥品標準化程度較高，帶量采購可大規(guī)模推進，耗材標準化程度整體較低，冠脈支架之后，帶量采購覆蓋范圍可能有限。
此外，醫(yī)?；痤A付的前提是有清晰的醫(yī)保支付標準，因此急需建立耗材醫(yī)保目錄。
值得期待的是，2020年6月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》，明確要求制定《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，同時推進醫(yī)保耗材編碼，可使全國各地區(qū)編碼標準化，便于收集價格等信息。
?其實還存在一個問題，《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》只針對可單獨收費的耗材，像檢測試劑這類按項目付費的醫(yī)療器械，如何獲得其價格信息以及制定醫(yī)保支付標準，或許仍是問題。?
李志軒對賽柏藍器械進一步指出，近期，各省平臺正加快藥品耗材編碼貫標，下一步將貫標至醫(yī)院，后期也會對診斷試劑進行編碼——無論醫(yī)院設(shè)備購進與耗材有何種綁定，只有支付明確到收費項目里的采購元素，回款的監(jiān)督才能有前提。
?。☉茉L者要求，劉龍、吳源、楊少峰、趙西、鄭言均為化名）
