3月4日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，透過這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我們大致能了解當年醫(yī)保干過“大事”，取得的成果。按例，統(tǒng)計快報發(fā)布后，幾個月后還會有更為詳細的公報，兩者數(shù)據(jù)還會進行微調(diào)。
我們對快報進行簡單的點評，歡迎讀者朋友不吝指教。
2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報
2021年，國家醫(yī)保局堅持以習/近/平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會以及中央經(jīng)濟工作會議精神，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，認真開展黨史學習教育，持續(xù)完善中國特色醫(yī)療保障制度，推動醫(yī)保改革走向縱深，實現(xiàn)管理服務提質(zhì)增效，醫(yī)保制度運行總體平穩(wěn)，基金安全可持續(xù)，群眾待遇鞏固完善，“十四五”實現(xiàn)良好開局。
一、基本醫(yī)療保險
（一）參保人員情況。
截至2021年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達136424萬人[1] ，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)35422萬人，比2020年底增加967萬人，增長2.8%；在參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)中，在職職工26099萬人，退休職工9323萬人，分別比2020年底增加670萬人和297萬人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)101002萬人，比2020年底減少674萬人，下降0.7%。
點評：參保覆蓋率近年來一直穩(wěn)定在95%以上，穩(wěn)定、廣覆蓋是主要特征，盡力而為、量力而行是基本原則。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)下降（2020年的數(shù)據(jù)是比2019年減少806萬人，降幅0.8%），與之對應的是職工醫(yī)保參保人數(shù)的不斷上升（2020年比2019年同期增加1498萬人，增幅4.6%），是農(nóng)村人口進城務工參加職工醫(yī)保逐漸增多還是其他什么情況？這一現(xiàn)象值得關(guān)注。
（二）基金收支情況。
2021年，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為28710.28億元、24011.09億元，年末基本醫(yī)療保險（含生育保險）累計結(jié)存36121.54億元。
全年職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入18968.03億元，同比增長20.6%，主要由于2020年階段性減征職工醫(yī)保費，同比基數(shù)較低影響；其中，征繳收入（含生育保險）17778.07億元?；穑êｋU）支出14863.02億元，同比增長15.5%，主要由于疫情防控常態(tài)化后就診人次恢復，基金支出增加。職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）年末累計結(jié)存29409.24億元，其中統(tǒng)籌基金累計結(jié)存17833.82億元，個人賬戶累計結(jié)存11575.43億元。
全年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入9742.25億元，同比增長6.9%；支出9148.07億元，同比增長12.0%，受就醫(yī)恢復和新冠病毒疫苗及接種費用保障支出影響，2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鐾仍鏊俑哂谑杖胪仍鏊?。年末累計結(jié)存6712.30億元。
點評：2021年基本醫(yī)保總收入、累計結(jié)存都比2020年有所提升，這與GPD增幅8.1%不無關(guān)系；而總支出比2020的20949.26億元略有下降，是否意味著藥品、耗材集采降價、DRG/DIP試點運行等醫(yī)保控費開始顯現(xiàn)成效？
此外，值得注意的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲈鏊俑哂谑杖朐鏊伲b于該醫(yī)保參保人數(shù)不斷下降，繳納保費也同比下降？（這個沒有數(shù)據(jù)，僅憑邏輯和常識推演判斷），未來會不會出現(xiàn)基金結(jié)余赤字？
二、生育保險
截至2021年底，生育保險參保人數(shù)23851萬人，比2020年底增加283萬人，增長1.2%。生育保險待遇支出804.86億元，同比下降7.4%。
三、疫情防控
在基金收支保持平衡的同時，扎實做好新冠肺炎救治醫(yī)療保障工作和新冠病毒疫苗及接種費用保障，截至2021年底，全國范圍內(nèi)新冠病毒疫苗累計接種28.3億劑次。各地合理降低核酸檢測費用，單人單檢每人份價格降至不高于40元，多人混檢每人份價格降至不高于10元，有效減輕群眾和政府負擔。
點評：新冠肺炎疫情的爆發(fā)，也加重了醫(yī)保基金的壓力，因此核酸檢測及疫苗價格降價勢在必行。核酸檢測費用從2020年初開始的超過百元降到目前不到40元，降幅超過60%，甚至比化學藥品帶量采購平均降幅更大，非常時期，保持社會穩(wěn)定尤為重要。事實上，相關(guān)廠商已經(jīng)賺得盆滿缽滿。
而疫苗也隨著國產(chǎn)幾大疫苗廠家的努力已有較高的產(chǎn)能甚至輸出海外市場。相關(guān)新冠中和抗體及特效藥已經(jīng)附條件審批上市，一切都在往好的方面發(fā)展。
四、鄉(xiāng)村振興
2021年，25個原承擔醫(yī)保脫貧攻堅任務的省份共資助8519.72萬人參加基本醫(yī)療保險，支出176.69億元，人均資助207.40元。基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度累計惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)1.23億人次，減輕醫(yī)療費用負擔1189.63億元。
點評：有中國特色社會主義的在實現(xiàn)脫貧的基礎(chǔ)上進行鄉(xiāng)村振興，醫(yī)保領(lǐng)域也在“醫(yī)保扶貧”升級為鄉(xiāng)村振興。我們認為這是原新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、以及大病救治、醫(yī)療救助基礎(chǔ)上醫(yī)保制度的不斷演進、完善，也是盡力而為、量力而行原則的體現(xiàn)。
五、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算
截至2021年底，住院費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為5.27萬家。2021年當年國家平臺直接結(jié)算440.59萬人次，涉及醫(yī)療總費用1070.20億元，醫(yī)?；鹬Ц?24.63億元。
門診費用跨省直接結(jié)算試點工作穩(wěn)妥推進，開通聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)4.56萬家，聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店8.27萬家，門診費用跨省累計直接結(jié)算1251.44萬人次，涉及醫(yī)療總費用31.28億元，醫(yī)?；鹬Ц?7.50億元。
點評：當前，醫(yī)藥市場最大的支付方仍是基礎(chǔ)醫(yī)保，跨省結(jié)算是打通醫(yī)保支付要素的重要一環(huán)，住院、門診、零售藥店在不同地區(qū)、不同結(jié)算主體、不同參保人、不同險種互聯(lián)互通，醫(yī)藥市場才能在支付層面完成要素流動，醫(yī)藥分開才會有突破，處方流轉(zhuǎn)以及線上醫(yī)療、處方藥網(wǎng)售等業(yè)態(tài)才會真正形成。
六、醫(yī)療保障基金監(jiān)管
2021年，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)70.8萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)41.4萬家，其中解除醫(yī)保服務協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關(guān)404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算6472人，移交司法機關(guān)1789人。截至2021年底，共追回醫(yī)保資金234.18億元。組織開展飛行檢查30組次，實際檢查29個省份的定點醫(yī)療機構(gòu)68家、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)30家，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。
點評：堅決擁護國家打擊騙保、套保違法違規(guī)行為，醫(yī)保錢是大家共同擁有的救命錢，只有守護好救命錢、才能有可能用好救命錢。隨著監(jiān)管的不斷完善，一些將醫(yī)保視為“盈利模式”的業(yè)態(tài)將會受損，市場應該有清醒的認識。
七、醫(yī)保藥品目錄
2021年目錄調(diào)整中，將74個藥品新增進入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》（簡稱《2021版目錄》）?！?021版目錄》收載西藥和中成藥共2860種。其中，西藥1486種，中成藥1374種。另含中藥飲片892種。
自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)4次開展醫(yī)保藥品目錄準入談判，累計將250種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%。2021年，協(xié)議期內(nèi)221種談判藥報銷1.4億人次，平均實際報銷比例68.7%。通過談判降價和醫(yī)保報銷，年內(nèi)累計為患者減負1494.9億元。
點評：醫(yī)保目錄自2018年以來逐漸形成每年一次的動態(tài)調(diào)整，準入方式逐漸形成并穩(wěn)定，大量新上市的創(chuàng)新藥得以通過談判快速進入目錄并在各地掛網(wǎng)采購、或通過雙通道政策可以在院外定點藥店銷售、支付。
結(jié)合創(chuàng)新藥審評審批的提速，醫(yī)保目錄準入的“靈魂砍價”，也相應縮短了創(chuàng)新藥的生命周期。一些同靶點或類似作用機制下的不同通用名的“創(chuàng)新藥”競爭也到了白熱化。
國談藥物平均降幅與集采差不多（50%以上），但集采有銷量保證而國談沒有，國談品種只有通過更為創(chuàng)新的營銷方式，利用好雙通道政策釋放的紅利把握機會。畢竟，再重復一次：產(chǎn)品生命周期有限。資本助力的等待期和耐心也有限。
與此同時，之前各省目錄中增補的品種也將在2022年6月以后全部消化完畢，最終實現(xiàn)全國醫(yī)保藥品目錄的統(tǒng)一。各省只保留中藥飲片、民族藥的目錄調(diào)整權(quán)限。目錄的統(tǒng)一，將是未來按統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準支付的前提之一。
八、醫(yī)保支付方式改革
截至2021年12月底，全國30個按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點城市和71個區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）付費試點城市全部進入實際付費階段。
點評：隨著DRG/DIP三年行動計劃的出臺及落地，未來幾年內(nèi)該付費模式將成為醫(yī)保多元復合付費體系中最為重要的支付方式。全國所有的公立醫(yī)院及醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務定位、診療方式、用藥/耗方式都將發(fā)生根本性的變化。
關(guān)于這一變化及應對，可參考DRG/DIP系列文章DRG/DIP影響分析：醫(yī)院進藥、用藥結(jié)構(gòu)、集采報量、診療方式、處方流轉(zhuǎn)、自費藥
九、價格招采
2021年，全國通過省級醫(yī)藥集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額9573億元，比2020年增加261億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）7672億元，中成藥1901億元，分別比2020年增加151億元和110億元。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品網(wǎng)采訂單金額為7670億元，占網(wǎng)采訂單總金額80.1%。
全年共開展2批化學藥集中帶量采購，覆蓋106種藥品，平均降價幅度54%，開展1批胰島素專項采購，覆蓋16種胰島素，平均降價48%。自2018年以來，共開展6批國家組織藥品集中帶量采購，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構(gòu)化學藥品年采購總額的30%，按集采前采購金額計算，累計節(jié)約費用2600億元以上。在高值醫(yī)用耗材集采方面，冠脈支架中選結(jié)果實施滿一年，中選產(chǎn)品年度采購量169萬個，達到協(xié)議采購量近1.6倍。人工關(guān)節(jié)平均降價82%。
點評：DRG/DIP是準入的“出口”，而集采則是“入口”，入口、出口抓牢了，醫(yī)保控費基本上能夠取得有效成果。
從國家實施的6批7輪集采來看，采購規(guī)則逐步穩(wěn)定（入圍淘汰+價格降幅≥50%或報價≤最低價1.8倍，或≤0.1元），平均降幅52%左右，采購執(zhí)行結(jié)果遠超預期（藥品是協(xié)議量的2.5倍，冠脈支架近1.6倍），大大節(jié)省了醫(yī)藥費用（節(jié)約2600億元）。國家集采品種占公立醫(yī)院30%的用藥量，再加上地方集采項目納入的品種，足以撬動整體存量用藥的結(jié)構(gòu)性變化。
省級、省際聯(lián)盟、市際聯(lián)盟速度也很快，覆蓋品種已經(jīng)超過1300個（全國累計）。其中，廣東及廣東聯(lián)盟已經(jīng)有495個品種納入集采，包括常規(guī)化學藥、中成藥、血液制品、基礎(chǔ)輸液以及生物藥。到2025年年底，各省完成十四五規(guī)劃要求500個集采品種目標的任務毫無懸念。
十、醫(yī)藥價格和招采信用評價
2021年，累計通報4批醫(yī)藥商業(yè)賄賂案源和1批壟斷控銷案源，涉及企業(yè)220家。指導各地對涉案企業(yè)進行失信評級，截至2021年底，評定一般失信企業(yè)49家、中等失信企業(yè)13家、嚴重失信企業(yè)5家。
點評：招采信用評價制度正在發(fā)揮根本性的威懾作用。除了上述公布的監(jiān)管案例外，國家集采及地方集采，都將此納入企業(yè)申報條件或綜合評分。
如果出現(xiàn)中等、嚴重失信行為在很多省級采購要么沒有報名資格，要么在同等條件下被沒有誠信問題的企業(yè)所替換，或在評分階段倒扣分甚至一票否決，可見這一制度在具體招采項目中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。
