從震驚全國的太和騙保案,到北京一骨科醫(yī)院騙保被罰上億元,再到不久前某知名大三甲醫(yī)院通報(bào)巨額罰款刷爆醫(yī)療圈。騙保數(shù)額、罰款金額也在一次次刷新底線和上限……
那么,騙保大案頻發(fā)的背后究竟有何博弈?醫(yī)院和醫(yī)保又該如何和諧相處?醫(yī)保改革對(duì)于醫(yī)院究竟意味著什么?由“騙保”而衍生的一系列問題亟待得到解答。為此,近日,《看醫(yī)界》邀請(qǐng)知名醫(yī)改專家徐毓才、曝光太和騙保案的調(diào)查記者老韓,共同做客直播間,展開了一場(chǎng)關(guān)于“騙保”的跨界對(duì)話!
以下為根據(jù)對(duì)話內(nèi)容整理,因行文需要,略有改動(dòng)。
從“太和騙保案”透視其標(biāo)桿性意義
談及騙保大案要案,相信不少人腦海里會(huì)閃現(xiàn)“太和騙保案”的身影。2020年12月,新京報(bào)一篇關(guān)于《安徽太和多家醫(yī)院疑騙保:沒病變“腦梗”,有人一年免費(fèi)住院9次》的報(bào)道,幾乎震驚全國醫(yī)療界。
看醫(yī)界:作為這起特大騙保案的調(diào)查記者,您是出于怎樣的考慮要做在這個(gè)選題?
老韓:其實(shí),我們一般什么選題都會(huì)做的,不過這種醫(yī)保選題還是第一次。當(dāng)時(shí)有人找到我們報(bào)社爆料,后來我們領(lǐng)導(dǎo)把在這個(gè)線索給了我,讓我去聯(lián)系。交談中,爆料人曾提到,在太和當(dāng)?shù)兀械拈_著救護(hù)車,也可能是普通的面包車,到農(nóng)村去整車地拉人,不管有沒有病,經(jīng)常把一個(gè)村子的人都拉的差不多了。從多年記者的角度,我一聽就覺得這個(gè)現(xiàn)象很不正常,屬于有點(diǎn)猖獗了,于是下決心要做一個(gè)調(diào)查。
看醫(yī)界:在此之前,您對(duì)騙保問題了解嗎?調(diào)查過程中,他們騙保是有所收斂還是明目張膽的?
老韓:在這之前,我對(duì)醫(yī)保,包括騙保,都是知之甚少的。調(diào)查中,我發(fā)現(xiàn)醫(yī)生相對(duì)還是比較謹(jǐn)慎的,但是對(duì)于普通老百姓來說,感覺已經(jīng)是街知巷聞的事了。騙保的嚴(yán)重程度其實(shí)也跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院將科室對(duì)外承包出去有關(guān),那些承包科室的人,騙保是比較猖獗的,醫(yī)院其它科室反而騙的比較少。說白了,有點(diǎn)類似一個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈。
看醫(yī)界:請(qǐng)教一下徐毓才老師,作為行業(yè)專家,您長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)保改革動(dòng)向,就您個(gè)人觀察,醫(yī)院為什么要騙保?
徐毓才:近年來,醫(yī)療市場(chǎng)總體上發(fā)展較快,不論是民營還是公立,發(fā)展擴(kuò)張的勢(shì)頭都比較猛,但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)比較落后,所提供的醫(yī)療服務(wù)不能得到有效的補(bǔ)償。而究其根本,還是多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低估了打擊騙保問題的嚴(yán)重性。
自2018年國家醫(yī)保局成立以來,打擊騙保方面,每年都有個(gè)主題,從聚焦的關(guān)鍵內(nèi)容看,針對(duì)不同的主體,都有具體的打擊重點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn),且越來越精準(zhǔn)。2020年以來,對(duì)于“三假”(假病人、假病情、假票據(jù))痼疾,醫(yī)保部門更是堅(jiān)持嚴(yán)打態(tài)度。
過去一些公立醫(yī)院院長(zhǎng)所認(rèn)為的,醫(yī)院、醫(yī)保,都是國家的,拿醫(yī)保的錢,又沒進(jìn)自己口袋,不過是左手倒右手,跟犯罪扯不上關(guān)系,其實(shí)這個(gè)觀點(diǎn)本身就存在問題,因?yàn)獒t(yī)保的錢也不能亂花,另外,這還侵占了病人的那部分自費(fèi)費(fèi)用,加重了患者的負(fù)擔(dān)。因而,凡是無中生有的肯定是騙保,而騙保也將會(huì)受到刑事處分,作為醫(yī)院管理者,認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)是不行的。
看醫(yī)界:目前,國家打擊騙保力度持續(xù)加大,在您看來,在當(dāng)時(shí)打擊騙保的大環(huán)境下,發(fā)生的太和騙保案是否具有標(biāo)桿性的意義?
徐毓才:國家醫(yī)保局成立后,便著力打擊騙保,在當(dāng)時(shí),不論是政策環(huán)境,還是騙保的勢(shì)頭都得到了一定的有效控制,就在這個(gè)當(dāng)頭,出了安徽太和騙保案,全國不免感到震驚。其標(biāo)桿意義在于,過去經(jīng)常提及的騙保,主要發(fā)生在民營或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),但是此案還涉及到一些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),這就引起了全社會(huì)對(duì)騙保的普遍性、隱匿性及廣泛性的高度關(guān)注。
“騙保”不可為,如何避免?
看醫(yī)界:都知道“騙保”不對(duì),但是如何避免這一行為的發(fā)生呢?
徐毓才:從既往醫(yī)保通報(bào)的典型案件來看,目前有兩類,一類是騙保,相當(dāng)于刑法中的詐騙罪,要追究其刑事責(zé)任,處罰相對(duì)嚴(yán)厲;一類是由使用醫(yī)保基金的行為不夠規(guī)范導(dǎo)致的,如不合理檢查、不合理用藥。兩者性質(zhì)截然不同,一個(gè)是騙,一個(gè)是不規(guī)范。
相較于小醫(yī)院,同級(jí)醫(yī)院騙保,大型公立三甲醫(yī)院往往能夠起到比較大的震懾作用,或許未來很長(zhǎng)一段時(shí)間,大醫(yī)院將作為國家飛行檢查的重點(diǎn)。就通報(bào)結(jié)果而言,不論公立民營、醫(yī)院大小,只要違規(guī)騙保都會(huì)一視同仁,嚴(yán)肅處理,這反映出我國打擊騙保的力度將進(jìn)一步走深走實(shí),堅(jiān)持零容忍。
不論是醫(yī)保還是商保,所有保險(xiǎn)基金都有嚴(yán)格的管理渠道,都不能去騙,騙誰的錢都是詐騙,都要承擔(dān)刑事責(zé)任。今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用保險(xiǎn)基金,都應(yīng)按照協(xié)議嚴(yán)格履職盡責(zé),規(guī)范行為。
為避免意外“掉坑”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保用藥目錄,不僅要學(xué)還要弄通搞懂,搞清楚哪些能用,哪些不能用,這是非常重要的。歸根到底,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要服從醫(yī)保政策,不能對(duì)著干,同時(shí)要和醫(yī)保積極溝通協(xié)商,共同推進(jìn)有關(guān)政策的不斷完善。
當(dāng)然,不想騙、不敢騙、不能騙的真正實(shí)現(xiàn),還要從法律、制度、政策等各個(gè)方面不斷地去改善和完善。自去年5月開始實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》就從法律層面為“不能騙”提供了依據(jù),而要解決不想騙的問題,則離不開政策、法律、醫(yī)保支付改革等的進(jìn)一步完善。而現(xiàn)在國家醫(yī)保系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化建設(shè),就在通過智慧化的管理系統(tǒng),不斷織密醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管網(wǎng)。
打擊騙保也并非想象中那般容易,涉及問題多且復(fù)雜,是沒辦法一步到位的,這意味著打擊騙保的行動(dòng)很可能還要繼續(xù)搞、年年搞、長(zhǎng)期搞。
此外,關(guān)于打擊騙保,不少人反映醫(yī)?;鸩粔蛴茫瑢?shí)際上,二者并沒有直接關(guān)系。因?yàn)榇驌趄_保,打擊的是非法行為,是把不合規(guī)、不合法的漏洞堵住,而醫(yī)保基金不夠用的問題,關(guān)鍵是解決浪費(fèi)的問題,醫(yī)保支付方式的改革是根本辦法。
醫(yī)改浪潮之下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)將走向何方?
看醫(yī)界:近年來,醫(yī)療領(lǐng)域的改革力度比較大,除了集采外,有人認(rèn)為醫(yī)保也是醫(yī)改的一個(gè)重要方向,您如何看待未來中國未來醫(yī)改或醫(yī)療的發(fā)展?醫(yī)療機(jī)構(gòu)又該如何應(yīng)對(duì)?
徐毓才:這個(gè)涉及到方方面面,經(jīng)過十幾年醫(yī)改,我國基本上形成了“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路。2021年,國家出臺(tái)了兩個(gè)文件,其中《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》就是朝這個(gè)方向走,另一個(gè)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》,則旨在通過調(diào)整價(jià)格讓醫(yī)務(wù)人員的合理薪酬漲上去,這是最關(guān)鍵的。
這兩項(xiàng)一旦實(shí)施,再加上醫(yī)保支付方式改革的落地,三者結(jié)合才是有效推動(dòng)中國醫(yī)改走深走實(shí)、可持續(xù)的途徑,我們不能將其割裂開來,謀篇布局現(xiàn)已基本形成,關(guān)鍵是抓好落實(shí)工作。
醫(yī)保支付方式的改革可以說是未來中國醫(yī)改中最核心的一部分,不論公立還是民營,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)運(yùn)行方式,都將是一個(gè)徹底的顛覆,這也意味著過去運(yùn)營的部分思路和方式,現(xiàn)在基本上都不適用了。
作為醫(yī)療機(jī)構(gòu),則要積極地參與改革,在保證醫(yī)療安全的前提下,用最少的藥,做少的檢查,讓患者得到治療,取得比較滿意的療效,才是硬道理。
然而,目前要判斷中國醫(yī)療走向何方,還比較復(fù)雜。其一,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模可能還要增加,醫(yī)療機(jī)構(gòu)上等達(dá)標(biāo)將成為一個(gè)大趨勢(shì)。從政策指向上看,縣一級(jí)的三級(jí)醫(yī)院可能會(huì)越來越多,且功能將更加完善。
其二,民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存環(huán)境將越來越艱難,雖然也有突破路徑,像精神康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合板塊,尤其是康復(fù)市場(chǎng)的規(guī)模比較大,但問題是配套的政策還不夠到位,如醫(yī)保、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn),這些在我國還沒有形成一整套的東西,在加上市場(chǎng)空間的擠壓,打擊騙保的專項(xiàng)巡查,稍有不慎,部分民營醫(yī)院就可能轟然倒塌。此外,疫情之后,不少大型民營醫(yī)院收編國有,這一現(xiàn)象也很值得關(guān)注。
其三,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況也不容樂觀。隨著人口老齡化、人口向大城市或發(fā)達(dá)地區(qū)的不斷流動(dòng),人口的流失是必然趨勢(shì),在此背景下,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何保證仍然留守在農(nóng)村那些人的健康、照護(hù)問題,是個(gè)非常嚴(yán)重且需重視的問題。
總體上,各類各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有自己的發(fā)展道路,關(guān)鍵在于誰能夠走得好、走得穩(wěn)、走得更長(zhǎng)遠(yuǎn),特別是不能出現(xiàn)類似騙保的塌方式事件。