宿遷市2000年從沭陽縣開始的所謂“賣光式”醫(yī)改，在褒貶爭議中經歷了22年。2012年宿遷市政府啟動建設第一人民醫(yī)院，有人認為是糾正失敗醫(yī)改的開始。2019年1月，市委、市政府下發(fā)《關于2019年民生實事項目實施意見》的“1號文件”，開始有計劃重建公立醫(yī)療機構。2021年宿遷明確提出公立醫(yī)院、民辦醫(yī)院要融合發(fā)展、協(xié)調發(fā)展。
宿遷現(xiàn)有一級以上醫(yī)療機構241家，其中政府辦公立醫(yī)院15家。在9家三級醫(yī)院中，公立醫(yī)院2家；38家二級醫(yī)院中，公立醫(yī)院3家；一級公立醫(yī)院11家。
筆者認為，“公立醫(yī)院、民辦醫(yī)院融合發(fā)展、協(xié)調發(fā)展”的方針是正確的，其內涵想法如下。
一、科學規(guī)劃公立醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模和布局
基本原則：總量控制、規(guī)模適宜、布局合理。
公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，應根據(jù)居民健康需求、醫(yī)療機構現(xiàn)況、公立醫(yī)院功能定位、醫(yī)保資金和政府財力情況確定。宿遷醫(yī)療機構在數(shù)量上不宜擴增，應在存量和結構上調整，重建公立醫(yī)院應以收購為主，數(shù)量占比不超過15%為宜。規(guī)模上政府不宜建“高大上”醫(yī)院，市區(qū)建三級，縣城建二級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)建一級。床位按《基本標準》中的最低標準設置。
公立醫(yī)院的布局既要考慮城市區(qū)域布局，更要考慮居民需求和醫(yī)療機構的分布現(xiàn)況。在一個鎮(zhèn)上已經有1-2所具有一定規(guī)模的民辦醫(yī)院，又按二級綜合醫(yī)院的規(guī)模再建一所公立醫(yī)院，易引發(fā)公有民辦“生死之爭”，非融合發(fā)展，顯然不妥。
二、完善分類管理，辦好真正的非營利性醫(yī)療機構
我國2000年實施醫(yī)療機構分類管理，至今還沒有取得實質性的進展。2020年和2021年分別實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進法》以及《民法典》規(guī)定：非營利性醫(yī)療機構資產屬捐贈資產，投資人不得分紅，即使醫(yī)療機構被注銷也不能分配剩余資產。為分類管理的推進奠定了法律基礎。
醫(yī)療機構分類存在界限不明，良莠不齊，魚龍混雜現(xiàn)象，人民群眾無法分辯與選擇，凈化非營利性醫(yī)療機構市場十分必要。要進一步明確非營利性和營利性醫(yī)療機構的法律邊界，達不到非營利性標準的社會辦醫(yī)一律轉為營利性（以下簡稱非轉營）。
以民辦占優(yōu)勢的宿遷醫(yī)療服務體系應該率先完善分類管理體制。
（一）以自愿為原則對所有非營利性醫(yī)療機構進行重新登記。
《民法典》實施前的民辦非營利性醫(yī)療機構（以下簡稱民非醫(yī)院）可以讓其自愿選擇經營性質。選擇非營利性，就要嚴格執(zhí)行非營利性醫(yī)療機構的運行規(guī)則，選擇營利性，應無障礙給予“非轉營”。
有觀點認為《民法典》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進法》實施后，民非醫(yī)院就不能轉為營利性，筆者不贊同這個觀點?？捶ㄈ缦拢?/div>
1、“誰出資，誰擁有產權”是現(xiàn)代產權制度的基本原則?！稇椃ā?、《民法典》對私有財產權都有明確的保護條款，禁止任何組織和個人侵占、哄搶、破壞私有財產。
2、衛(wèi)生和民政部門核定醫(yī)療機構性質是依據(jù)2000年衛(wèi)生部等部門印發(fā)的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》和1998年國務院頒布的《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》。這兩部法規(guī)都沒有對非營利性醫(yī)療機構的產權歸屬作出規(guī)定，關于資產的處置權又規(guī)定由民辦非企業(yè)的《章程》決定，屬于舉辦人意思自治的范疇。該法規(guī)還規(guī)定舉辦人可以自愿選擇醫(yī)院性質。“法不溯及既往”，《民法典》實施日之前已經登記成立的民非醫(yī)院不應強行定為捐助法人。
3、筆者也沒有查詢到現(xiàn)行的法律法規(guī)對“非轉營”作出過禁止性規(guī)定的條款。允許投資人按照其意愿選擇“非轉營”合法合規(guī)。
4、2009年財政部、國家稅務總局印發(fā)《關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》，按照該文件的認定條件，民非醫(yī)院很難通過認定。該文件要求稅務部門從2008年開始實施免稅資格認定和追繳稅費工作，或者說從2008年開始民非醫(yī)院已經享受不到非營利性醫(yī)療機構的政策，能否理解為民非醫(yī)院事實上已經被強行“非轉營”？
?。ǘ┮怨嫘詾樵瓌t辦好非營利性醫(yī)院
非營利性醫(yī)療機構舉辦者只能是政府和不以營利為目的的社會公益性組織、慈善機構、企業(yè)單位和捐助者，公益性是其基本原則。
1、非營利性醫(yī)療機構應以提供基本醫(yī)療服務為主
非營利醫(yī)療機構，特別是政府辦公立醫(yī)院的主要職責是提供基本醫(yī)療服務?；踞t(yī)療服務是相對于特需醫(yī)療服務的概念，不能以病種和花錢多少來衡定。醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務主要體現(xiàn)在四個方面：一是診療范圍以“多發(fā)病、常見病”以及對居民健康危害性大的疾病為主；二是弱勢群體是重點收治對象，如低收入人群、老人兒童等高發(fā)病率人群，還有基本醫(yī)保參保人群、政府和慈善等機構的救助對象等。三是服務條件應該是基礎的。如：病床可以是4人間或5人間、6人間，可以是公共浴室、公共衛(wèi)生間。住單人間、套間，就得自已花錢；四是提供的服務應該是廉價高質量的?；踞t(yī)療服務不能理解為低水平的服務，非營利性醫(yī)院應該有優(yōu)美的環(huán)境、溫馨周到的服務和較高水平的醫(yī)療技術。醫(yī)療服務和藥品價格由政府（醫(yī)保）定價。
2、非營利性醫(yī)療機構必須切斷三個利益關系
非營利性醫(yī)療機構要保證醫(yī)務人員獲得合法合規(guī)的、相對固定的、體面的勞動報酬，要杜絕違反醫(yī)德規(guī)范和違法違規(guī)行為。必須切斷三個利益鏈條，才能保持非營利性醫(yī)療機構的純潔性。一是切斷醫(yī)務人員的收入和醫(yī)、藥收入之間的利益關系。禁止開單提成，禁止拿藥品回扣。二是切斷醫(yī)務人員的工資獎金收入和經濟任務指標之間的利益關系。要建立以工作量、服務質量和效率指標等為主的績效考核制度。三是切斷醫(yī)務人員職務行為和醫(yī)院供貨商之間的利益關系。要建立公開規(guī)范透明的招標采購制度。
3、建立有效的經費保障機制。
舉辦者的投入不尋求經濟回報和盈利不分紅是非營利性醫(yī)院履行公益性任務和社會衛(wèi)生健康責任的基礎。政府要對公立醫(yī)院實施有效的投入補助機制和監(jiān)管制度，保證其有能力規(guī)范履行公益性職責?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生和健康促進法》規(guī)定，民非醫(yī)院“應該享受和公立醫(yī)院同等的財政補助政策”，因此，民非醫(yī)院也應該獲得應有的財政補助。
實際上，由于非營利性醫(yī)院的投入、特別是政府辦醫(yī)的投入不需要收回投資成本，也不需要獲得投資回報，因此，運行成本理論上應遠低于營利性醫(yī)院。在科學高效的管理機制下可以縮短實現(xiàn)盈利期，盈利也會逐年增加。醫(yī)院進入良性循環(huán)，盈利可成為醫(yī)院發(fā)展投入和履行公益性職責的經濟基礎，投資人可減少投入，直至不再投入，財政負擔會逐年減少。我國有很多發(fā)展良好的民辦營利性醫(yī)院，不但要執(zhí)行醫(yī)保收費標準和政策，還要上交25%的企業(yè)所得稅，同時還要獲得投入回報，給予股東分紅。管理規(guī)范的公立醫(yī)院，包括實質性運行的民非醫(yī)院，完成先期投入后，只要不進行大規(guī)模的擴張，政府財政負擔是有限的，甚至有的地方還要求醫(yī)院給予公益性贊助。
4、建立科學高效的管理機制
非營利性醫(yī)院要引入現(xiàn)代化的法人治理體制，做到“產權清晰、職責分明、科學高效、監(jiān)管有力”，需要制定科學規(guī)范的《章程》，使理事會、執(zhí)行機構、監(jiān)事機構各負其職、高效運轉。非營利性醫(yī)院更要引入現(xiàn)代化的醫(yī)院管理機制，實施精細化、精益化管理；要配備好能力強、懂管理、敢于創(chuàng)新的管理團隊；要有科學合理的薪酬制度和績效考核辦法，保證醫(yī)院科學規(guī)范運轉。非營利性醫(yī)院還要在黨建引領下完善廉政、行風、文化建設，充分發(fā)揮黨組織、團組織和工會組織的作用。
三、建立現(xiàn)代化的醫(yī)療服務體系
高質量運行的醫(yī)療機構、完善的保障體系、嚴格的監(jiān)督管理體系是現(xiàn)代化醫(yī)療服務體系的三大支柱。
（一）建立不同層級、不同類別、不同性質的醫(yī)療服務體系
所謂不同層級是指在地級市轄區(qū)范圍應該完善市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村居四級醫(yī)療服務網(wǎng)。市、縣分別應建以三級和二級醫(yī)院為主體的醫(yī)療中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)可按15萬-20萬人口建中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村居按照可及性要求建衛(wèi)生院和衛(wèi)生室。
不同類別是指在區(qū)域內要建綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院、服務中心、門診部、衛(wèi)生室、診所等不同類別的醫(yī)療機構。
不同性質是指四級體系中應建以提供基本醫(yī)療服務為主職的公立或非營利性醫(yī)療機構，同時也要支持鼓勵社會資本舉辦民辦醫(yī)療機構。政府還應該注重舉辦公益性強、效益差，民資不愿投入的醫(yī)療機構，如傳染病、精神病、兒童、護理院等醫(yī)療機構。
宿遷民辦醫(yī)療機構是醫(yī)療服務體系的重要組成部分。政府要進一步完善支持鼓勵社會資本舉辦民辦醫(yī)療機構的政策，要重視制定《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》。
?。ǘ┙⒒踞t(yī)療保險、商業(yè)保險和醫(yī)療救助相互補充的保障體系。
基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助政策需要進一步完善?；踞t(yī)療保險在加強控費，促進規(guī)范行為的同時，也要充分考慮到醫(yī)療機構的生存和發(fā)展問題。醫(yī)療救助是政府的惠民政策，要求醫(yī)療機構“先墊后補”甚至拖欠是職責轉嫁行為。
基本醫(yī)療保險保的是基本，特別是新型合作醫(yī)療和居民醫(yī)保，保障能力更低，大力推動商業(yè)醫(yī)療保險不但是基本醫(yī)療保險制度的補充，更是提高居民保障水平，促進醫(yī)療機構生存發(fā)展的重要措施。應該重點研究，要堅持“大數(shù)法則”原則，制定讓居民和一般單位能消費得起的商業(yè)醫(yī)療保險制度。
?。ㄈ┙⑿袠I(yè)自律、社會評價、依法監(jiān)管的監(jiān)督體系
要通過各種學會、協(xié)會建立醫(yī)德、質量和規(guī)范服務等方面的行業(yè)自律組織。要建立第三方社會評價組織對醫(yī)療機構進行評審、評價。要加強依法監(jiān)管體系建設，做到監(jiān)管有力。
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