飛檢高壓，敲山震虎
近日，全國醫(yī)療保障系統(tǒng)飛行檢查專題視頻培訓班召開。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝指出，在有關部門大力支持和全力配合下，飛行檢查已成為醫(yī)保領域行之有效的監(jiān)管手段，對鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深度凈化基金運行環(huán)境起到了重要推動作用。
他表示，下一步將用好線索數(shù)據(jù)，加強協(xié)作配合，強化紀律作風，抓好整改落實，進一步發(fā)揮飛行檢查的震懾作用和示范效應，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理水平提升。
何為飛檢？
所謂飛檢，一般以全國各大醫(yī)院、定點醫(yī)藥機構為抽查對象，特點是不預先告知，直奔現(xiàn)場，通常是確定受檢醫(yī)院次日就展開檢查，留給醫(yī)院的反應時間很短。相比于常規(guī)檢查，突擊性、非統(tǒng)籌區(qū)自檢和更具針對性，是飛檢的重要特征。
5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
這是國家醫(yī)保局成立以來第一次公開發(fā)布飛行檢查工作方案。
檢查時間范圍為2020年1月1日以來，也就是今年醫(yī)保飛檢將倒查過去兩年半期間醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。
檢查對象為全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。
這意味著，無論是公立、非公醫(yī)療機構，還是第三方相關利益機構其他第三方利益機構，甚至是參保人、企業(yè)法人，都是這次飛檢行動的稽查對象。
檢查內(nèi)容方面，對定點醫(yī)療機構血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構服務協(xié)議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫(yī)學相關資料、虛構醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M行檢查。
其中，基金使用內(nèi)部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為，都是接下來監(jiān)管利劍所指之處。
攻破大三甲“護城河”有多難？
“啃硬骨頭”是飛檢最具威懾力的特性。
從2022年飛檢通知能看出，血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等成重點監(jiān)控醫(yī)療行為，而很多小醫(yī)院并沒有開設相關業(yè)務的能力，大三甲是此次飛檢的重點督查對象。
2022年飛檢注定是一場醫(yī)療領域的“擒王”行動。
很多“國家級”三甲醫(yī)院背后的行政保護能力不容小覷。中國政法大學民商經(jīng)濟法學院教授婁宇介紹，所謂行政保護能力是指公立醫(yī)院找當?shù)匦l(wèi)生部門、政府部門給醫(yī)保部門施壓，以查處欺詐騙保會影響醫(yī)療行為、損害醫(yī)院形象為借口，阻礙檢查。
在面對檢查時，大醫(yī)院身后盤根錯節(jié)的利益網(wǎng)形成一條強勢“護城河”，部分醫(yī)院會以影響醫(yī)療行為、損害醫(yī)院形象為借口阻礙檢查。加之醫(yī)學上最佳療效與醫(yī)保上最佳性價比的學術分歧和壁壘，讓很多模糊的邊界難以定義。
“飛檢是地方醫(yī)保監(jiān)管的一次‘破冰行動’。由上級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一組織、異地派員、交叉檢查、臨時通知、直奔現(xiàn)場，不僅可以有效避免當?shù)仡I導 ‘打招呼’，本地醫(yī)保工作人員泄密，而且可以幫助地方查辦‘關系大戶’。”中國政法大學教授張卿曾撰文指出。
除有效機制和方式外，數(shù)據(jù)手段也是破除權力護城河的利劍。
此次醫(yī)保局會議上，顏清輝提到“用好線索數(shù)據(jù)”，揭示出大數(shù)據(jù)羽翼豐滿之后的飛檢行動特征。
2022年飛檢通知提出，結合檢查重點，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。
國家醫(yī)保局將飛行檢查工作情況通報相關部門，視情況，公開查處結果。根據(jù)各省份整改情況或工作需要，國家醫(yī)保局可適時組織力量開展“回頭看”。
除以往大眾檢舉、媒體曝光或有關部門抽查、排查等傳統(tǒng)手段外，依靠近日建成的全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，在海量大數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡和指數(shù)異常，一些潛伏已久、邊界不清的案件將被公之于眾。
前不久，國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》（以下簡稱《公告》），《公告》指出，被檢查的68家定點醫(yī)療機構中50家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。
被檢查的68家定點醫(yī)療機構中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無資質(zhì)開展診療服務、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。
2022年作為全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺成立的第一年，新一輪醫(yī)保飛行檢查，絕不僅僅是翻翻病歷、查查賬本這么簡單。
