242類醫(yī)用耗材進(jìn)醫(yī)保,按乙類管理
6月28日,河北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于在省本級(jí)開展將部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍試點(diǎn)的通知》,決定在省本級(jí)開展將部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍試點(diǎn)工作。
根據(jù)通知內(nèi)容,省本級(jí)參保人在省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、省本級(jí)參保人零星報(bào)銷費(fèi)用納入試點(diǎn)范圍。
《通知》指出,新增支付項(xiàng)目和耗材。將50項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和242類醫(yī)用耗材納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,按照乙類管理。限價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,以限價(jià)價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);限價(jià)的醫(yī)用耗材,以限價(jià)價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)賽柏藍(lán)器械觀察,限價(jià)的醫(yī)用耗材多為高值醫(yī)用耗材,限價(jià)價(jià)格在1千元到5萬(wàn)元不等。
此外,將上浮費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍?!逗颖笔〕鞘泄?u>醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》規(guī)定“手術(shù)項(xiàng)目(編碼為330000000)價(jià)格可向上浮動(dòng)15%”,對(duì)于上浮部分按照主項(xiàng)目類別支付。
要規(guī)范省本級(jí)醫(yī)保診療項(xiàng)目及耗材先行自付政策。在執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》和《河北省另收費(fèi)一次性物品管理目錄(2021版)》政策及限價(jià)基礎(chǔ)上,“甲類”診療項(xiàng)目及耗材,不設(shè)定個(gè)人先行自付比例,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;“乙類”診療項(xiàng)目及耗材,參保人先行自付10%,參加公務(wù)員補(bǔ)助(或10%補(bǔ)充)人員,先行自付部分個(gè)人不負(fù)擔(dān);“丙類”或“自費(fèi)類”診療項(xiàng)目及耗材,全部由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。
《通知》中還強(qiáng)調(diào),省醫(yī)保局將加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材的監(jiān)督檢查力度,對(duì)患者自費(fèi)比例高,醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)耗材多、不合理使用自費(fèi)項(xiàng)目等情況,適時(shí)約談相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人,必要時(shí)全省通報(bào)。
據(jù)了解,上述通知將于2022年7月1日起執(zhí)行,試點(diǎn)期為半年。
國(guó)家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄將出臺(tái)
醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入規(guī)則不同于藥品。
此前,全國(guó)大部分地區(qū)高值耗材主要依托診療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保支付管理,只有少數(shù)地區(qū)按耗材種類制定了單獨(dú)的醫(yī)保準(zhǔn)入目錄。2020年,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法(征求意見稿)》,提出對(duì)耗材采用目錄準(zhǔn)入管理。
去年11月,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法(征求意見稿)》,在廣泛征求各方意見的基礎(chǔ)上對(duì)前述文件進(jìn)行了修改,并研究起草了《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范(征求意見稿)》。
其中釋放醫(yī)用耗材管理多項(xiàng)重大信號(hào):
▍信號(hào)1:范圍確立,這些醫(yī)用耗材將被納入醫(yī)保支付
醫(yī)用耗材的支付管理應(yīng)遵循以下原則:
堅(jiān)持保障基本,盡力而為,量力而行,合理確定支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn);
堅(jiān)持自主申報(bào)、動(dòng)態(tài)調(diào)整、逐步統(tǒng)一,將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍;
堅(jiān)持積極穩(wěn)妥、公開透明、分級(jí)管理,不斷提升醫(yī)保醫(yī)用耗材管理科學(xué)化、規(guī)范化水平。
▍信號(hào)2:分散到統(tǒng)一,建立全國(guó)統(tǒng)一耗材醫(yī)保準(zhǔn)入管理制度
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門對(duì)醫(yī)保支付范圍內(nèi)的耗材統(tǒng)一實(shí)行準(zhǔn)入管理,制定國(guó)家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入管理制度。制定醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則、耗材通用名分類標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)規(guī)則及指標(biāo)體系、醫(yī)保準(zhǔn)入流程、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定規(guī)則等,對(duì)各省落實(shí)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定等工作實(shí)施監(jiān)督管理。
國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門委托承擔(dān)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄調(diào)整的具體實(shí)施工作。
省級(jí)醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄,按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定規(guī)則制定本行政區(qū)域內(nèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督轄域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)等。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)落實(shí)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn),按照醫(yī)保協(xié)議加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)用耗材使用的審核、監(jiān)督和支付管理等,按規(guī)定及時(shí)結(jié)算和支付醫(yī)保費(fèi)用,并承擔(dān)具體的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、信息報(bào)送等工作。
鼓勵(lì)省級(jí)醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作區(qū)域等形式,制定聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。
▍信號(hào)3:目錄來(lái)了!制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門通過制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》(以下簡(jiǎn)稱《耗材目錄》)確定醫(yī)用耗材支付范圍。綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價(jià)值、費(fèi)用水平、醫(yī)?;鸷蛥⒈H说某惺苣芰Φ纫蛩兀瑢?duì)《耗材目錄》進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
確定及調(diào)整《耗材目錄》的程序,主要包括確定調(diào)整規(guī)則、企業(yè)申報(bào)、專家評(píng)審、公布結(jié)果等。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定《耗材目錄調(diào)整方案》并向社會(huì)公示。
建立企業(yè)(含醫(yī)用耗材備案人、注冊(cè)人,下同)申報(bào)制度。符合條件的企業(yè),根據(jù)《耗材目錄》調(diào)整工作安排,按規(guī)定自愿向國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障部門提交相關(guān)資料。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障部門組織臨床、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)保管理、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的專家,根據(jù)評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系對(duì)符合申報(bào)條件的醫(yī)用耗材進(jìn)行評(píng)審。通過評(píng)審的醫(yī)用耗材,獨(dú)家品種進(jìn)入談判環(huán)節(jié),根據(jù)談判結(jié)果確定是否納入《耗材目錄》。非獨(dú)家品種按程序直接納入《耗材目錄》。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門公布目錄調(diào)整結(jié)果,發(fā)布《耗材目錄》,同步明確管理要求。
《耗材目錄》按照國(guó)家醫(yī)保耗材通用名管理。結(jié)構(gòu)主要包括凡例和目錄兩部分。凡例是對(duì)《耗材目錄》的編排格式、名稱和編碼規(guī)范、支付范圍等的解釋和說(shuō)明。目錄包括編號(hào)、通用名稱、功能分類、醫(yī)保編碼、支付范圍、計(jì)價(jià)單位、支付標(biāo)準(zhǔn)、備注等。
納入《耗材目錄》的醫(yī)用耗材,必須具備臨床必需、價(jià)格合理、安全有效等特點(diǎn)。
健全目錄退出機(jī)制。原則上非治療性康復(fù)器具、臨床價(jià)值不高、價(jià)格失信的醫(yī)用耗材不得納入《耗材目錄》。評(píng)估安全性、經(jīng)濟(jì)性風(fēng)險(xiǎn)大于收益的,醫(yī)療器械主管部門撤銷、吊銷、注銷醫(yī)療器械注冊(cè)、批準(zhǔn)文件的,有關(guān)部門列入負(fù)面清單的醫(yī)用耗材,經(jīng)專家評(píng)審后原則上直接調(diào)出《耗材目錄》。
建立目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)用耗材保障需求、醫(yī)?;鸬氖罩闆r、承受能力、目錄管理重點(diǎn)等因素,確定耗材目錄調(diào)整的范圍。
▍信號(hào)4:實(shí)行醫(yī)保通用名管理
國(guó)家基本醫(yī)用耗材支付實(shí)行醫(yī)保通用名管理。在依照國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門醫(yī)用耗材編碼規(guī)則進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上,按照以學(xué)科、用途、功能為核心,兼顧材質(zhì)和特征,充分考慮不同學(xué)科分類的差異性,依據(jù)功能和效果相近、支付標(biāo)準(zhǔn)管理趨同的原則,將具有醫(yī)保耗材編碼的耗材進(jìn)行分類合并,形成醫(yī)保通用名。
醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定、調(diào)整和發(fā)布。
“醫(yī)保通用名”命名,依據(jù)醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(三級(jí)分類+通用名+材質(zhì)和特征),原則上以三級(jí)分類名稱前置,根據(jù)醫(yī)保管理需要選取必要的材質(zhì)和特征參數(shù)后置,形成“醫(yī)保通用名”。如:血管介入材料中的三級(jí)分類“冠脈藥物洗脫支架”,取其必要材質(zhì)特征,“醫(yī)保通用名”命名為“冠脈藥物支架(合金)”。
基于醫(yī)保醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫(kù)注冊(cè)備案信息,以一級(jí)分類為主線,依據(jù)醫(yī)用耗材的功能和臨床醫(yī)用特點(diǎn),借鑒國(guó)家藥監(jiān)部門醫(yī)療器械通用名稱命名規(guī)則,分類編制“醫(yī)保通用名”命名規(guī)則。
按照??坪牟姆耐ㄓ煤牟?,單件名稱服從通用名稱、全面覆蓋、避免重復(fù)的要求,做到大類內(nèi)統(tǒng)一、大類間協(xié)調(diào)銜接。如:兩個(gè)醫(yī)用耗材產(chǎn)品“配內(nèi)窺鏡用氣管支架”、“配導(dǎo)絲用氣管支架”,根據(jù)產(chǎn)品材質(zhì)特征趨同原則,“醫(yī)保通用名”均為“氣管支架(金屬/覆膜)”
建立“醫(yī)保通用名”目錄,關(guān)聯(lián)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù),統(tǒng)一適用于醫(yī)保、準(zhǔn)入、采購(gòu)、支付、監(jiān)管等應(yīng)用場(chǎng)景,實(shí)現(xiàn)多職能通用,多部門共享。
▍信號(hào)5:一視同仁,集采非中選產(chǎn)品支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于同類中選產(chǎn)品
醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)的確定,應(yīng)綜合考慮參保患者基本醫(yī)療需求、臨床使用實(shí)際情況、基金承受能力,應(yīng)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,著力提升醫(yī)保基金使用效能。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定《耗材目錄》時(shí),要結(jié)合目錄準(zhǔn)入談判、集中帶量采購(gòu)等工作,同步確定談判準(zhǔn)入和集中帶量采購(gòu)的醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。
新增通用名下的獨(dú)家品種原則上通過談判確定首次醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判成功的,按照談判結(jié)果確定支付標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門可對(duì)部分價(jià)格昂貴、對(duì)基金影響大的品種開展準(zhǔn)入談判,談判成功的在全國(guó)范圍內(nèi)納入支付范圍。
納入集中帶量采購(gòu)范圍的醫(yī)用耗材,根據(jù)集中帶量采購(gòu)結(jié)果確定和調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn),推動(dòng)類別相同、功能相近醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的逐步統(tǒng)一。中選產(chǎn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照中選價(jià)格確定,非中選產(chǎn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于類別相同、功能相近中選產(chǎn)品的最高中選價(jià)格。
非談判或未納入集采范圍的醫(yī)用耗材,省級(jí)醫(yī)療保障行政部門逐步確定支付標(biāo)準(zhǔn),未確定支付標(biāo)準(zhǔn)前,各地暫根據(jù)現(xiàn)行政策支付。
國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)集中帶量采購(gòu)、耗材實(shí)際供應(yīng)及使用等情況及時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于有明確支付協(xié)議期限的耗材,支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整周期要與協(xié)議周期相銜接。
如遇市場(chǎng)環(huán)境發(fā)生較大變化、支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際交易價(jià)格相差過大等必要情況時(shí),應(yīng)對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
▍信號(hào)6:這些品種將被取消掛網(wǎng)
醫(yī)保醫(yī)用耗材的具體支付方式原則上由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門或統(tǒng)籌地區(qū)確定。鼓勵(lì)各地將目錄內(nèi)醫(yī)用耗材納入按病種分值付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等打包支付范圍。
在省級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受能力等因素合理確定支付比例。
參?;颊呤褂脙r(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用耗材,各統(tǒng)籌地區(qū)要以實(shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)確定支付比例。參?;颊呤褂脙r(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用耗材,由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮支付標(biāo)準(zhǔn)、基金承受能力等因素,確定適宜的支付比例。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過定點(diǎn)協(xié)議等方式保持患者負(fù)擔(dān)水平總體穩(wěn)定,避免過度增加患者負(fù)擔(dān)。
參?;颊呤褂脙r(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的耗材,要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員保障參?;颊叩闹橥鈾?quán);
對(duì)實(shí)際價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)差距較大的品種,省級(jí)醫(yī)保部門可對(duì)掛網(wǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)較多、且競(jìng)爭(zhēng)及供應(yīng)充分的產(chǎn)品,在掛網(wǎng)等環(huán)節(jié)予以不同程度的約束,直至取消掛網(wǎng)。
▍信號(hào)7:明確目錄內(nèi)醫(yī)用耗材支付要求
參保人使用《耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用,同時(shí)符合以下條件的,可由基本醫(yī)保基金支付:
以疾病診斷或治療為目的,符合《耗材目錄》限定的支付范圍;
符合在醫(yī)療器械主管部門注冊(cè)或備案的適用范圍;
由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員開具。急救、搶救可放寬至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外;
法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他條件。
目錄內(nèi)醫(yī)用耗材,具備以下情形之一的,醫(yī)?;鸩挥柚Ц叮?/div>
非疾病診療項(xiàng)目使用的;
各種科研性、臨床驗(yàn)證性等應(yīng)由第三方支付費(fèi)用的;
超出合理使用范圍的;
其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)支付范圍內(nèi)醫(yī)用耗材根據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例進(jìn)行支付。
▍信號(hào)8:加強(qiáng)耗材遴選、采購(gòu)、配備、使用、支付、結(jié)算管理等環(huán)節(jié)監(jiān)督
各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)基金監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊利用醫(yī)用耗材開展的欺詐騙保行為,維護(hù)基金安全。
將醫(yī)用耗材支付管理納入定點(diǎn)協(xié)議管理范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)稽核范圍,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)用耗材使用合理性和費(fèi)用合規(guī)性審核,定期監(jiān)督檢查。
督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全院內(nèi)醫(yī)保醫(yī)用耗材遴選、采購(gòu)、配備、使用、支付、結(jié)算管理制度,并定期按要求向醫(yī)療保障部門報(bào)送醫(yī)用耗材進(jìn)銷存等數(shù)據(jù)。
督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為管理,積極開展培訓(xùn)指導(dǎo),完善醫(yī)保醫(yī)用耗材使用院內(nèi)點(diǎn)評(píng)機(jī)制和異常使用預(yù)警機(jī)制,確保安全、合理、規(guī)范使用。督促公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)招采平臺(tái)采購(gòu)醫(yī)保醫(yī)用耗材,將醫(yī)保醫(yī)用耗材使用高風(fēng)險(xiǎn)科室、崗位及人員的監(jiān)督管理納入黨風(fēng)廉政建設(shè)范圍。
夯實(shí)企業(yè)醫(yī)用耗材質(zhì)量管理責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)用耗材全生命周期質(zhì)量管理,提升質(zhì)量水平,推動(dòng)規(guī)范應(yīng)用。
建立健全目錄內(nèi)醫(yī)用耗材企業(yè)監(jiān)督機(jī)制,將企業(yè)在數(shù)據(jù)資料信息報(bào)送、醫(yī)用耗材推廣使用、協(xié)議遵守、保障供應(yīng)等方面的行為與《耗材目錄》管理掛鉤。建立實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度,對(duì)失信企業(yè)予以懲戒。
值得關(guān)注的是,全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺(tái)已全面建成,并在全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線??鐓^(qū)域、層級(jí)、部門、業(yè)務(wù)的醫(yī)保“通用語(yǔ)言”也已清晰。
- 下一篇:暫無(wú)
- 上一篇:丁香價(jià)格上行,60元是阻力位!