8月25日起，云南即將迎來為期10天的“全面體檢”，小到“六個(gè)釘”、大到“清單賬本”，醫(yī)保飛檢從細(xì)到嚴(yán)“倒查兩年半”。
01 云南10天飛檢啟動(dòng)，不放過任一細(xì)節(jié)
近日，2022年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查云南啟動(dòng)會(huì)在昆明舉行。據(jù)悉，國家醫(yī)保飛行檢查組，將圍繞當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)黨中央決策部署情況開展為期10天的“全方位體檢”。
對(duì)此，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布資訊《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機(jī)構(gòu)首日見聞 不放過任何一個(gè)疑點(diǎn)》，從一些細(xì)節(jié)可以看出，本次飛檢要求極為細(xì)致嚴(yán)格，大到“費(fèi)用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”，都在檢查行列。
檢查組嚴(yán)格把握檢查要點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)每一項(xiàng)可能存在違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的行為都給予嚴(yán)密審查。據(jù)了解，云南飛檢設(shè)置了綜合政策保障組、醫(yī)療組（下設(shè)綜合組、骨科組、心內(nèi)組）、集采組、信息組、財(cái)務(wù)組等若干小組，并一對(duì)一確定院方聯(lián)絡(luò)人，聚焦不同重點(diǎn)開展檢查。
足見，本次飛行檢查聚焦于重點(diǎn)科室、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，就是要將可能涉及的違法違規(guī)行為“大起底”，將其徹底暴露在陽光之下。
02 飛檢“倒查兩年半”，可延伸至定點(diǎn)藥店
國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保飛檢作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一種重要手段，每年進(jìn)行多輪，在保證醫(yī)保基金安全方面發(fā)揮了重要作用。實(shí)際上，國家醫(yī)保局對(duì)醫(yī)保基金的使用一向采取嚴(yán)格監(jiān)管措施，今年“倒查兩年半”的飛行檢查開始于5月份的一則通知。
5月31日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（下稱方案），正式宣告新一輪醫(yī)保基金飛行檢查工作正式開始，并且將檢查時(shí)間范圍框定自2020年1月1日以來的醫(yī)?；鹗褂们闆r。
其中，《方案》提到，本次飛檢對(duì)象為全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人，換言之，定點(diǎn)零售藥店也屬于這一延伸檢查的范疇。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，如何管好用好這筆錢關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。此次飛檢將時(shí)間范圍調(diào)至2020年1月1日，“倒查兩年半”的要求傳遞出強(qiáng)監(jiān)管的信號(hào)，監(jiān)管部門徹查違規(guī)行為的決心可見一斑。
今年7月份，國家醫(yī)?；痫w行檢查黑龍江啟動(dòng)會(huì)在哈爾濱召開，這標(biāo)志著2022年度全國醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動(dòng)。
隨后按照國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，各地紛紛啟動(dòng)2022年度醫(yī)?；痫w行檢查工作，包括吉林省、廣西、河北、內(nèi)蒙古、江西、江蘇、福建等地先后召開國家醫(yī)?；痫w檢啟動(dòng)會(huì)。
03 涉案金額最高253萬，藥店別碰這類行為
醫(yī)保基金對(duì)人民群眾看病治病的重要性不言而喻，管好用好人民群眾的“救命錢”也逐漸成為共識(shí)。然而，醫(yī)保領(lǐng)域中存在的各種違法違規(guī)現(xiàn)象并不少見，醫(yī)?；鸪闪艘恍C(jī)構(gòu)與個(gè)人分而食之的“唐僧肉”。
此前，國家醫(yī)保局曝光了2022年第二批典型案例，其中就有定點(diǎn)零售藥店將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品銷售、超醫(yī)保支付限定藥品銷售、利用醫(yī)保電子憑證二維碼截圖遠(yuǎn)程刷卡購藥并販賣、為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備改變使用場地等違法違規(guī)行為。借醫(yī)保之名，行騙保之實(shí)。
2021年5月，吉林省白城市公安局將轄區(qū)內(nèi)一連鎖涉嫌串換藥品的線索移交給白城市醫(yī)療保障局。經(jīng)查，該連鎖藥店通過串換藥品在白城市轄區(qū)實(shí)際套取醫(yī)?；?,538,544.66元。
依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《貳零貳零年度白城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果為：1、對(duì)該連鎖下達(dá)處罰決定書，拒付其違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?,538,544.66元；2、解除該藥店醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請。
無獨(dú)有偶，同樣的騙保行為也曾發(fā)生在新疆一地。2021年2月，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市醫(yī)療保障局對(duì)一連鎖藥店進(jìn)行日?；?，依法依規(guī)調(diào)閱資料及視頻錄像進(jìn)行檢查。經(jīng)查，該藥店在2020年10月至2021年1月期間，存在超醫(yī)保支付限定售藥、超量售藥、無處方售藥、處方開具不規(guī)范等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2,211,234.9元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《第八師石河子市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病協(xié)議藥店補(bǔ)充條款》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該藥店退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、解除該藥店門診大病醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。目前，損失的醫(yī)保基金2,211,234.9元已全部追回。
上述案例也給行業(yè)內(nèi)藥店一個(gè)警醒：必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章、有關(guān)政策及定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
