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門診統(tǒng)籌藥店報(bào)銷比例提高至90%,院外零售迎來(lái)新機(jī)遇!

發(fā)布日期:2023-04-17   來(lái)源:醫(yī)藥網(wǎng)   瀏覽次數(shù):0
核心提示: 職工醫(yī)保門診就醫(yī)報(bào)銷有新政策!  近日,一份《關(guān)于優(yōu)化武漢市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)在網(wǎng)絡(luò)上流傳,

 職工醫(yī)保門診就醫(yī)報(bào)銷有新政策
 
  近日,一份《關(guān)于優(yōu)化武漢市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)在網(wǎng)絡(luò)上流傳,《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》新媒體中心記者通過(guò)多方了解,證實(shí)了這份文件的真實(shí)性。
 
 
  《通知》中優(yōu)化措施主要包括四方面,分別是取消門診報(bào)銷起付線、提高報(bào)銷限額、提高報(bào)銷比例和降低靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例。實(shí)際從2023年2月1日起執(zhí)行,參保人員在2月1日至4月9日期間產(chǎn)生的費(fèi)用,經(jīng)重新核算將差額部分返還至個(gè)人賬戶。
 
  上述優(yōu)化措施在門診統(tǒng)籌藥店同樣適用,據(jù)武漢市醫(yī)保局工作人員介紹:“納入門診統(tǒng)籌的藥店報(bào)銷比例由原來(lái)與二級(jí)醫(yī)療報(bào)銷比例持平(在職60%,退休68%)提升至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)(在職85%,退休90%)。”
 
  值得一提的是,定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是醫(yī)保支付改革的重要組成部分,有利于提升參保人員就醫(yī)購(gòu)藥的便利性、可及性。隨著醫(yī)保待遇支付水平的不斷提升,原來(lái)在藥店只能刷醫(yī)??ㄉ系腻X,現(xiàn)在可以用統(tǒng)籌基金報(bào)銷,而擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用范圍,也意味著零售藥店新一輪發(fā)展機(jī)遇即將到來(lái)。
 
  “在過(guò)去的試點(diǎn)開(kāi)展中,門診統(tǒng)籌藥店數(shù)量一直有限。”藥店運(yùn)營(yíng)者告訴《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)》新媒體中心記者,參保人此前在藥店購(gòu)藥只能使用個(gè)人賬戶,現(xiàn)在也可由統(tǒng)籌基金支付,希望藥店納入門診統(tǒng)籌數(shù)量進(jìn)一步增加,零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道,潛在市場(chǎng)得到進(jìn)一步擴(kuò)大,意味著零售藥店新一輪發(fā)展機(jī)遇即將到來(lái)。
 
  門診統(tǒng)籌待遇再升級(jí)
 
  取消門診報(bào)銷起付線
 
  相較于武漢市之前的醫(yī)保改革政策,門診報(bào)銷不僅僅有起付線,還有報(bào)銷最高金額的限額。其中,在職人員的起付線是700,每年報(bào)銷上限是3500元;退休人員則設(shè)500元起付線,每年報(bào)銷上限是4000元。
 
  新版全體職工取消起付線。對(duì)于退休職工,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例由原來(lái)的60%、68%、84%提升至65%、75%、90%,封頂線由原來(lái)的4000元提升至4500元;對(duì)于在職職工(包括靈活就業(yè)人員),各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例由原來(lái)的50%、60%、80%提升至55%、65%、85%,醫(yī)保待遇支付水平進(jìn)一步提升。
 
  事實(shí)上,在武漢之前,其他城市已進(jìn)行探索。南京作為早先實(shí)施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的城市,在2023年取消原有門診統(tǒng)籌及門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施費(fèi)用分段保障,即醫(yī)療費(fèi)用越高,統(tǒng)籌基金支付比例越高,廣東、青海亦不設(shè)起付線。門診待遇走在全國(guó)前列的北京則設(shè)置1800元的報(bào)銷門檻,超出部分,可以報(bào)銷70%—80%的醫(yī)保,但沒(méi)有封頂線。
 
  醫(yī)保門診共濟(jì)簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是門診的費(fèi)用,也可以用醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)保門診共濟(jì)保障是國(guó)家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》確定的一項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù),也是從國(guó)家層面推行的一項(xiàng)自上而下的醫(yī)保制度改革。
 
 
 
  醫(yī)保賬戶分為兩部分:統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶。醫(yī)保是單位和個(gè)人都要繳納的,但在門診共濟(jì)改革之前,單位繳納的醫(yī)保,一部分納入統(tǒng)籌基金,一部分存入職工的個(gè)人醫(yī)保賬戶。通過(guò)門診共濟(jì)改革之后,公司繳納的將會(huì)全部納入統(tǒng)籌基金;雖然個(gè)人賬戶余額變少,但使用范圍擴(kuò)大了,個(gè)人賬戶資金可家庭共用。
 
  比例因地區(qū)不同而有一定的差別,僅做參考
 
  專家介紹,個(gè)人賬戶是屬于醫(yī)保基金的一部分,僅允許個(gè)人在法定范圍內(nèi)使用。目前,80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金結(jié)余在健康狀況較好的年輕健康人群賬戶中,而退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用,特別是就醫(yī)需求較多的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。
 
  據(jù)統(tǒng)計(jì),2011年到2021年,全國(guó)次均門診費(fèi)用從180元上漲到329元,漲幅約83%;全國(guó)人均就診次數(shù)從4.7次提高到6.0次,增幅約28%。從門診費(fèi)用規(guī)模來(lái)看,單靠個(gè)人賬戶調(diào)減也是不夠的,長(zhǎng)遠(yuǎn)看統(tǒng)籌基金將承擔(dān)更多的支出責(zé)任。
 
  隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和分級(jí)診療的實(shí)施,很多的疾病是在門診發(fā)生的。盡管幾年來(lái)各地認(rèn)定的門診慢特病病種不斷地?cái)U(kuò)大,但是仍無(wú)法覆蓋門診負(fù)擔(dān)較大的病種。
 
  行業(yè)觀點(diǎn)認(rèn)為,職工普通門診統(tǒng)籌的建立以及支付限額的逐步提高,門診慢特病中一些病種將逐步被門診統(tǒng)籌所涵蓋,普通門診統(tǒng)籌保障也將能夠更為全面地減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障模式轉(zhuǎn)變。
 
  據(jù)悉,全國(guó)目前已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了普通門診統(tǒng)籌。2022年,普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。2023年以來(lái),全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次,日均結(jié)算超過(guò)780萬(wàn)人次,完成結(jié)算金額462.4億元。通過(guò)“待遇置換、資金平移”,改革的效果逐步顯現(xiàn)。
 
  醫(yī)保支付改革新突破
 
  藥店轉(zhuǎn)型升級(jí)新機(jī)遇
 
  為更好推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革,國(guó)家醫(yī)保局在今年2月印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》,明確各級(jí)醫(yī)保部門要采取有效措施,鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開(kāi)通門診統(tǒng)籌服務(wù),還要求各地加大力度,實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店,方便參保人憑處方開(kāi)藥。
 
 
  藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高限額等,可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。作為職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的一項(xiàng)配套措施,藥店納入門診統(tǒng)籌正在陸續(xù)鋪開(kāi)。
 
  旨在讓參保人直接快速享受到門診共濟(jì)保障、彌補(bǔ)個(gè)人賬戶金額減少,2月13、14日兩天內(nèi),武漢市將職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店從原來(lái)的29家增加到了5000多家,基本覆蓋了當(dāng)?shù)厝酷t(yī)保定點(diǎn)藥店,以方便群眾就醫(yī)購(gòu)藥。
 
  2022年5月,河北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診保障范圍的通知》,開(kāi)通門診費(fèi)用直接結(jié)算,其提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診、門診慢性病和門診特殊疾病等門診統(tǒng)籌保障范圍,并在2022年底前各統(tǒng)籌區(qū)所轄縣(市、區(qū))至少要確定1-2家門診保障定點(diǎn)藥店。2022年6月河北省確定了首批2家省本級(jí)門診保障定點(diǎn)零售藥店,后在9月底增加17家。
 
  不過(guò),藥店是否順暢介入門診統(tǒng)籌,考驗(yàn)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的信息建設(shè)和互通程度。公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示,2023年以來(lái),全國(guó)已有2962萬(wàn)人次在定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)結(jié)算,結(jié)算金額14.34億元,職工參保人在藥店次均報(bào)銷48.41元。
 
  近年來(lái),國(guó)家對(duì)于門診統(tǒng)籌藥店的遴選日益高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求,與現(xiàn)有的醫(yī)保賬戶定點(diǎn)不同,醫(yī)保統(tǒng)籌定點(diǎn)需要對(duì)零售藥店的專業(yè)運(yùn)營(yíng)能力有更高的要求,才能獲得相關(guān)資質(zhì)。此外,將醫(yī)師處方、就醫(yī)購(gòu)藥等納入監(jiān)管范圍,實(shí)現(xiàn)購(gòu)藥、處方、配藥等全程視頻監(jiān)控,準(zhǔn)確掌握參保人就診信息和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,實(shí)現(xiàn)參保人購(gòu)藥全過(guò)程監(jiān)管。
 
  河北省要求,將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購(gòu)藥清單等保存2年,以備醫(yī)療保障部門核查;有24小時(shí)視頻監(jiān)控,可對(duì)購(gòu)藥人員進(jìn)行身份識(shí)別或確認(rèn),實(shí)現(xiàn)購(gòu)藥刷卡全過(guò)程視頻監(jiān)控,具備實(shí)時(shí)上傳能力,相關(guān)視頻資料至少保存2年。
 
  有業(yè)內(nèi)人士表示,從零售藥店的市場(chǎng)現(xiàn)狀來(lái)看,雖然醫(yī)保僅占到了零售藥店全部銷售額的40%,但這是零售藥店引流和銷售其他相關(guān)產(chǎn)品的重要依托。目前全國(guó)已經(jīng)有39萬(wàn)家藥店納入醫(yī)保覆蓋,占到藥店總數(shù)的68%。借助門診統(tǒng)籌規(guī)定和“雙通道”政策,定點(diǎn)藥店可接收更多的院外處方,加速處方外流,承接其背后的巨大市場(chǎng)增量。為了更好留住客源,門診統(tǒng)籌藥店需要進(jìn)一步提高藥事服務(wù)能力,朝“專業(yè)化”方向轉(zhuǎn)型升級(jí)。
 
 
 
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