2023年，各級醫(yī)療保障和采購部門從國家和地方兩個層面開展了具體細(xì)致的藥品集中帶量采購工作，成效不斷顯現(xiàn)，開始扭轉(zhuǎn)藥價持續(xù)上升的趨勢。
2023年呈現(xiàn)四大特點
2019年—2022年，我國藥品領(lǐng)域共開展集采項目205項，分別為12項、40項、54項、99項；2023年，藥品集采持續(xù)平穩(wěn)推進(jìn)，共開展68項，比上一年度數(shù)量略少。
總結(jié)2023年藥品集采特點，可以概括為四個方面。
一是國家集采以問題為導(dǎo)向，規(guī)則不斷完善
2023年，第八批和第九批國家藥品集采分別于6月份和11月份開展。截至2023年底，國家藥品集采已經(jīng)進(jìn)行了九批十輪，共涉及374個品種。從2023年國家組織的兩批藥品集采看，規(guī)則基本延續(xù)前七批“帶量、競價、限價、價低中選、順位選擇區(qū)域”思路，“1.8倍、50%、0.1元、最高有效申報價格”等規(guī)則基本固定。
第八批和第九批國家藥品集采針對市場變化和前期暴露出的問題，精準(zhǔn)調(diào)整了政策并有效實施。例如，第八批國家藥品集采提高了入選數(shù)量的門檻，調(diào)整了采購周期，采用第二備選并由各醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)反選的機(jī)制，制定了新的差比價規(guī)則，明確了掛網(wǎng)限價要求；針對第七批國家藥品集采中存在委托生產(chǎn)關(guān)系的企業(yè)同時申報一個品種、協(xié)同報價影響公平競爭等問題，提出了關(guān)于批文轉(zhuǎn)讓的相關(guān)要求，并鼓勵相關(guān)企業(yè)在集采過程中積極主動提供圍標(biāo)、串標(biāo)、弄虛作假等證據(jù)。第九批國家藥品集采將采購周期調(diào)整為4年；對申報同品種的不同企業(yè)劃分了情形；針對“圍標(biāo)”問題，引入聯(lián)合體投標(biāo)新方法；比價和淘汰機(jī)制與之前規(guī)則不同，發(fā)力更加精準(zhǔn)；對信用管理提出新要求。
二是聯(lián)盟采購提速擴(kuò)圍，省級集采“填空”“補(bǔ)缺”
綜合分析2023年各地集采項目，按照層次可分為省級和地市級，按照形式可分為聯(lián)盟采購和單獨采購。2023年3月1日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》發(fā)布，提出持續(xù)擴(kuò)大藥品集采覆蓋面，省級集采重點針對未納入國家集采的品種和未過評品種，從“填空”和“補(bǔ)缺”兩個維度擴(kuò)大集采覆蓋范圍，鼓勵對已有省份集采、價格競爭充分的品種開展帶量價格聯(lián)動。
截至2023年底，藥品領(lǐng)域省際采購聯(lián)盟有20余個，有些省份還組織了市級聯(lián)盟采購，聯(lián)盟范圍有越來越大的趨勢。例如，湖北牽頭的中成藥省際聯(lián)盟采購成員達(dá)到30家，江西牽頭的干擾素省際聯(lián)盟采購成員達(dá)到29家，廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購成員達(dá)到26家。
省級集采在國家集采和省際聯(lián)盟采購的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步結(jié)合自身情況，擴(kuò)大采購范圍。繼2023年上半年云南、甘肅第一批，寧夏第二批等省級集采項目開展后，2023年下半年，浙江第四批、江蘇第四批、河北第三批、安徽第五批、福建第四批等省級集采項目陸續(xù)開展。各省份集采方案各有特點，主要不同體現(xiàn)在采購方式、約定采購量比例、采購周期、分組方法、限價規(guī)則、評審方法、報價規(guī)則、中選條件、分量方法等方面。
三是中藥領(lǐng)域集采難度大、無死角，帶量采購全面展開
2021年—2022年，湖北、廣東、山東、北京等陸續(xù)探索開展中成藥集采。2023年，更多省份加入其中，主要涉及湖北、河南、上海、貴州、甘肅、山東、廣東等。據(jù)不完全統(tǒng)計，共有572個產(chǎn)品納入集采，其中心血管和血液系統(tǒng)品種最多，達(dá)到299個。
2023年5月，湖北再次牽頭開展中成藥省際聯(lián)盟采購，品種多，參與成員多，是迄今為止規(guī)模最大的中成藥采購聯(lián)盟。
2023年11月，山東牽頭進(jìn)行中藥配方顆粒省際聯(lián)盟采購，針對具有中藥配方顆粒國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的200個品種開展集采。
另外，2022年山東牽頭組織的三明采購聯(lián)盟省際中藥（材）采購聯(lián)盟中藥飲片聯(lián)合采購，經(jīng)過近一年的準(zhǔn)備，于2023年進(jìn)入落地實施階段；安徽中成藥帶量聯(lián)動采購、中藥飲片帶量聯(lián)動采購也于2023年啟動。
四是常態(tài)化、制度化實施國家藥品集采
2021年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確，常態(tài)化制度化實施國家藥品集采，強(qiáng)化對集采機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，規(guī)范地方開展集采，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進(jìn)的工作格局。此外，該規(guī)劃還提出，到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級藥品集采品種達(dá)500個以上；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集采平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的90%。
2024年六大趨勢展望
2024年是藥品集采關(guān)鍵的一年，也是攻堅的一年。藥品集采將持續(xù)完善“政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”工作機(jī)制，以及市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制；常態(tài)化制度化開展，提速擴(kuò)圍，以問題為導(dǎo)向，深化改革，逐漸形成全國統(tǒng)一、開放的藥品集采市場；引導(dǎo)行業(yè)健康發(fā)展，價格回歸合理，生態(tài)風(fēng)清氣正。
綜合分析前期政策和近5年各地集采實施情況，預(yù)計2024年藥品集采將呈現(xiàn)六大發(fā)展趨勢。
一是制度框架穩(wěn)定清晰，細(xì)則不斷豐富完善
經(jīng)過5年多的實踐，藥品集采制度框架已穩(wěn)定且清晰，可以概括為“11233”，即一套管理系統(tǒng)、一套醫(yī)保編碼、兩級集采平臺、三級集采操作、三種主導(dǎo)采購方式。各級集采將在具體采購操作中，以問題為導(dǎo)向，不斷調(diào)整修正細(xì)則，使集采規(guī)則更加完善。
二是以量為杠桿，帶量聯(lián)動，形成全國價格統(tǒng)一市場
帶量采購是藥品集采的最突出特點，“量”是市場競爭中撬動價格的最有效杠桿。如何發(fā)揮政策效用，鞏固過去5年集采改革成果，是2024年集采工作需要思考的問題。臨床用量大、基金占比相對高的產(chǎn)品，將繼續(xù)是集采關(guān)注的對象；市場競爭充分的產(chǎn)品，隨著國家醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立完善及與各省份集采系統(tǒng)的打通，帶量聯(lián)動將成為有效的價格控制方法，而價格的進(jìn)一步透明化將促進(jìn)形成全國價格“一盤棋”的良好局面。
三是價格探底，通過市場形成價格，擴(kuò)圍提速成階段性重點
集采是醫(yī)保購買的有效工具，帶量采購的過程也是價格探底的過程，通過市場化方式建立和完善藥品價格形成機(jī)制，可以為醫(yī)保支付價格的制定提供遵循。醫(yī)保支付價格是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)，改革任重道遠(yuǎn)，集采成為重要的突破口。
近3年來，集采始終把擴(kuò)圍提速作為目標(biāo)，每年醫(yī)療保障部門都會對集采數(shù)量提出具體要求。只有實現(xiàn)臨床產(chǎn)品全覆蓋，才能真正解決藥品價格虛高問題，目前暴露出的臨床中可替代集采產(chǎn)品的非集采產(chǎn)品用量大幅上升現(xiàn)象，就說明了這一問題。未來，將通過集采、掛網(wǎng)采購價格動態(tài)調(diào)整、議價詢價等方式，將更多產(chǎn)品納入集采管理，擴(kuò)圍提速依然是現(xiàn)階段重點。
四是規(guī)則不斷更新，鞏固改革成果
結(jié)合實踐經(jīng)驗，2024年，集采在多方面具有提升的空間。包括采購量的制定和申報，競爭規(guī)則的完善，中選規(guī)則的優(yōu)化，續(xù)約機(jī)制的調(diào)整，采購平臺功能的完善，聯(lián)盟機(jī)制的優(yōu)化，降價后產(chǎn)品質(zhì)量的保證，產(chǎn)品供應(yīng)保障，中選產(chǎn)品的使用，分級分類實施中的各地協(xié)同，集采產(chǎn)品和非集采產(chǎn)品的結(jié)算，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采產(chǎn)品結(jié)余留用政策的貫徹，招采信用制度的利用，全國招采子系統(tǒng)的銜接和功能設(shè)置等。
五是穩(wěn)定市場預(yù)期、價格水平和臨床用藥
國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于做好國家組織藥品集中帶量采購協(xié)議期滿后接續(xù)工作的通知》提出了集采穩(wěn)定市場預(yù)期、穩(wěn)定價格水平、穩(wěn)定臨床用藥的“三穩(wěn)”要求，2023年，各級集采文件中，“三穩(wěn)”要求被多次提到。從2023年各集采項目中可以看到“三穩(wěn)”要求的體現(xiàn)，如設(shè)置保底價機(jī)制、復(fù)活機(jī)制，嘗試多家中選等。“三穩(wěn)”要求修正了個別集采項目將價格降幅作為業(yè)績的做法，建立了更符合實際的集采目標(biāo)。
六是加強(qiáng)中選產(chǎn)品供應(yīng)保障，促進(jìn)中選產(chǎn)品臨床使用
解決臨床中選產(chǎn)品的供應(yīng)保障始終是集采的重要工作，不論是國家集采從“獨家中選”到“一主一備”和“一主二備”，還是各地集采提出的生產(chǎn)規(guī)模、量的承諾等具體要求和信用機(jī)制約束，都是為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不中斷地使用中選產(chǎn)品。未來，藥品集采在保障供應(yīng)方面的規(guī)則將更加細(xì)化，將對中選企業(yè)提出更高要求。
同時，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中選產(chǎn)品使用的要求也將越來越細(xì)化，以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)多使用中選產(chǎn)品。據(jù)公開數(shù)據(jù)，前八批集采的333個品種，5年來采購用量增長約20%，采購總金額保持逐年下降趨勢，從2019年的約3500億元下降至2023年的約1800億元。通過集采節(jié)約的大量醫(yī)保資金預(yù)留出了新的空間，未來“騰籠換鳥”依然是集采的重要目標(biāo)。
（作者單位：清華大學(xué)老科協(xié)醫(yī)療健康研究中心）
