我們知道藥物大部分通過腎臟排出體外,少部分藥物從肝臟經(jīng)膽道排入腸內(nèi),再由糞便排出。
老年人特別是有腎病的老年人,其腎功能常有不同程度減退,代謝和排泄藥物的速度有不同程度下降,容易造成藥物在體內(nèi)蓄積,引起藥物副作用的機會大大增加。
另一方面,老年人各種疾病多,用藥也多,對于患有腎病的老年患者,各種藥物對于腎臟更容易出現(xiàn)損害。對老年腎病患者的用藥更要引起關注。
1、老年腎病患者用藥要注意調(diào)整劑量和用法
有研究表明,成人在30歲以后,腎功能即腎小球濾過率每年大約自然減退1%,到65歲以上,腎功能可能自然減退30%以上。老年腎病患者腎功能減退會更多,加上老年人肝代謝酶功能下降,藥物濃度容易偏高。所以在用藥時,要根據(jù)藥物的代謝途徑來考慮藥物的劑量。
抗生素劑量調(diào)整
老年人抵抗力下降,肺部感染和尿路感染常見,是用抗生素的大戶。常用的頭孢類和“沙星”類抗生素都會從腎臟排泄,老年腎病患者要根據(jù)腎臟濾過率來調(diào)整用藥劑量。
一般醫(yī)院檢驗室根據(jù)患者血肌酐和年齡及性別,都可以方便計算出腎濾過率。如腎濾過率減退一半,則抗生素劑量要減半,或用藥間隔時間增加一倍。如腎功能只有正常的三分之一,則用藥間隔時間要三倍。
對于75歲以上的老年人,即使血肌酐正常,不一定能代表腎功能沒減退,也要適當減少抗生素劑量或是減半,因為老年人的肌量減少,血肌酐并不能完全反映腎功能。
免疫抑制劑的劑量調(diào)整
老年腎病患者時需要免疫抑制劑治療,老年患者本來免疫力就下降,如果免疫抑制劑用常規(guī)劑量治療時,其抵抗力就會更下降,容易發(fā)生感染。所以老年人在用免疫抑制劑時,要考慮劑量減少問題。如果老年人或老年腎病患者在正常治療過程中,發(fā)現(xiàn)該患者經(jīng)常容易感冒,容易得肺炎或尿路感染,則說明該患者的免疫抑制劑的劑量有調(diào)整的必要。
常用的免疫抑制劑如環(huán)孢素和嗎替麥考酚酯都可以測藥濃度,老年人的藥濃度應該調(diào)整到正常偏低。如果沒有條件測藥濃度,那么75歲以上的老年人,免疫抑制劑減半也是合理的。
常見老年疾病患者的藥物調(diào)整
老年人中最常見的是高血壓、糖尿病、高血脂和高尿酸病。對于老年腎病,常用的抗高血壓有“洛爾”類、“地平”類、“普利”類和“沙坦”類,即藥名中包含這兩個字,代表不同的藥物作用。老年人在用“洛爾”類和“地平”類時,主要根據(jù)血壓情況來調(diào)整劑量。而用“普利”類和“沙坦”類時,由于其作用影響到腎血管,所以有不同的研究建議。一般認為當腎功能減退一半以上時,要在??漆t(yī)生的指導下合理用這兩類降壓藥。
糖尿病患者用口服降糖藥時,也要注意腎臟功能。如有腎功能不全,不宜用二甲雙胍,因可能導致乳酸酸中毒。可以選用瑞格列奈,不受腎功能影響。具體要按醫(yī)囑。
降血脂藥主要經(jīng)肝臟代謝,腎功能不全時不受影響;降尿酸藥,由于苯溴馬隆是促進尿酸腎臟排泄的,如腎臟損傷較重可能會對腎臟不利。所以腎功能較差時,可選用減少尿酸生成的藥如別嘌醇或非布司他等。
2、老年腎病患者用藥要注意藥物引起腎臟損害加重
老年腎病患者的腎臟比成年人更脆弱,更易受損害,要時時注意用藥過程中老年腎病患者腎臟損害加重的情況,特別是各種藥物對腎臟的損害。血肌酐在短期內(nèi)快速上升時要當心藥物引起急性腎損傷。
注意抗生素對腎小管的損害
老年人肺部感染常會用抗生素治療,在老年腎病患者,對腎臟損害比較大的一類藥是禁用的,如慶大霉素和妥布霉素等。
另外需注意抗生素劑量不宜過大,持續(xù)用藥時間不宜過長。特別是一些慢性炎癥,需要長療程的,要注意選用幾種有效藥物輪流使用,可以避免同一種藥長期使用帶來的腎損害。另外如上述腎功能不全時要注意劑量調(diào)整。
注意造影劑的腎損害
老年人患心血管疾病、腦血管疾病及腫瘤的情況很常見。心腦血管疾病可能需要血管造影及放支架治療。腫瘤患者可能需要CT增強造影等檢查。造影劑會引起腎損害,特別是老年人和有腎病的老年人。要根據(jù)患者的腎功能情況,判斷造影劑的后果和比較造影劑使用的必要性。選用對腎臟影響小的造影劑,控制造影劑的使用劑量。注意腎臟受損后的康復治療。
注意化療藥對腎臟的損害
老年人患腫瘤的幾率增多,腫瘤化療是最常見的治療。化療對腎臟的損害是肯定的,尤其對有腎病的老年人。但化療也是必需的,所以要權(quán)衡治療的必要性和可接受性?;熓蔷让?,腎壞了命還在,所以必需的化療應該放第一位。
當然在化療間歇,可以積極的護腎治療,使其盡可能恢復腎功能。在門診經(jīng)常可以遇見患者化療后到腎病科進行腎功能恢復治療,或者在化療前先對腎功能不全進行治療。
總之,老年人的用藥需注意,老年腎臟病的用藥更須特別注意。因此在老年慢性腎病的過程中需要多學科合作,特別是藥師的共同參與。