青海醫(yī)保局宣布：醫(yī)療保險總額控費開始

　　9月4日訊　9月1日晚，青海醫(yī)保局發(fā)布《青海省醫(yī)療保險總額付費管理暫行辦法》的通知，并要求省、市（州）醫(yī)保經辦機構按《辦法》規(guī)定，盡快核定2020年度醫(yī)?；鸶顿M總額。該辦法自印發(fā)之日30日后執(zhí)行，有效期2年。

 

　　通知明確，實行總額付費主要是為了激勵和引導各級醫(yī)療機構進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。

 

　　在醫(yī)?？傤~付費制度下，將通過持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，進一步降低藥品和醫(yī)用耗材虛高價格、降低檢查檢驗和大型設備治療費用，控制次均醫(yī)療費用不合理增長，逐步提高醫(yī)療服務價格，推進醫(yī)學、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院聯動改革系統集成，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協同發(fā)展。

 

　　此前，在國務院發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，就提到，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保基金總額預算辦法。

 

　　健全醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)療機構之間協商談判機制，促進醫(yī)療機構集體協商，科學制定總額預算，與醫(yī)療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤，并鼓勵探索對緊密型醫(yī)療聯合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超支分擔。

 

 

　　根據通知，總額付費管理，是指醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構年度發(fā)生的醫(yī)保基金支出，事先核定一個總額預算額度，簡稱“年度付費總額”，年終清算，結余留用、合理超支分擔。

 

　　根據通知，總額付費管理堅持“以收定支、總量控制、協商談判、激勵約束、規(guī)范透明”的原則。

 

　　醫(yī)保總額付費適用于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用結算。凡定點醫(yī)療機構連續(xù)三年住院醫(yī)療費用年均超過30萬元以上的，均實行總額付費管理。

 

　　同時為了穩(wěn)步推進醫(yī)?？傤~付費制度，減輕定點醫(yī)療機構費用墊資壓力，醫(yī)保經辦機構在核定年度付費總額的同時，應設立周轉金預撥制度。以定點醫(yī)療機構上年度撥付統籌基金的月平均額為基數，每年年初向定點醫(yī)療機構預撥一個月的醫(yī)療周轉金，年底收回。

 

　　此外，還將按照“收支平衡、略有結余”的原則，預留不少于當年醫(yī)?；鹗杖氲?0%作為風險儲備金，用于當期不可預見的基金支出。同時，還應預留普通門診、門診特慢病、特殊藥品、異地就醫(yī)和手工報付等所需的基金。

 

　　不難看出，周轉金預撥制度和預留風險儲備金都是為了保證醫(yī)院正常的費用支出。

 

 

　　每年度根據定點醫(yī)療機構近三年住院人次及醫(yī)?；鹬С銮闆r，合理確定年度付費總額。

 

　?。ㄒ唬┓秩壖椎?、三級乙等、二級、一級及以下醫(yī)療機構級別，按綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院類別，分級分類確定住院次均費用醫(yī)保支付標準，同級同類定點醫(yī)療機構按同一標準核定。

 

 

　　定點醫(yī)療機構住院次均費用醫(yī)保支付標準=同級同類醫(yī)療機構近三年住院醫(yī)?；鹬С隹偭?三年住院總人次

 

　?。ǘ┌醋≡捍尉M用醫(yī)保支付標準和上一年度住院人次計算年度付費總額。計算公式：

 

　　定點醫(yī)療機構年度付費總額=近三年同級同類醫(yī)療機構住院費用次均醫(yī)保支付標準×該醫(yī)療機構上一年度住院人次。

 

　?。ㄈκ罩尉癫?、康復治療等長期住院患者的定點醫(yī)療機構，按床日付費標準核定總額付費額度。核定辦法：

 

　　床日付費標準=近三年住院醫(yī)保支付費用/前三年累計住院床日

 

 

　?。ㄋ模┒c醫(yī)療機構的總額付費指標，應按照職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個險種的住院費用分別核定。

 

　　（五）對合理使用中選藥品、履行采購合同、完成國家和省級組織集中采購和使用藥品用量的，不因集中采購和使用藥品費用下降而減少總額付費指標。對執(zhí)行我省特藥政策的國家談判藥品費用不納入總額控制范圍。

 

　　（六）各定點醫(yī)療機構的付費總額一經確定，應嚴格執(zhí)行，年內不得調整。在年度執(zhí)行中，遇到醫(yī)保政策重大調整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等，以及暫?；蚪獬t(yī)保服務協議的，年終清算時可酌情核增或核減總額控費指標。

 

 

　　通知規(guī)定，以年度付費總額為目標，綜合考慮住院人次、次均費用等增減變化因素，對定點醫(yī)療機構年內實際發(fā)生的醫(yī)?；鹬С霭凑?ldquo;結余留用、合理超支分擔”的辦法進行清算。

 

 

　　（一）核定年度醫(yī)?；鹬С?。綜合考慮年內新增住院人次、特殊醫(yī)療費用等因素，核定年度醫(yī)?；鹬С鰯?。

 

　　醫(yī)保基金支出核定數=年度付費總額±新增（減）住院人次（本年度住院人次與上一年度比較，扣減特殊醫(yī)療費用人次）×次均支付標準+特殊醫(yī)療費用

 

　　特殊醫(yī)療費用是指單次住院醫(yī)?；鹬Ц哆_16萬以上的費用。

 

　　（二）兌現“結余留用，合理超支分擔”政策。年度醫(yī)保基金支出核定數與年度醫(yī)?；饘嶋H發(fā)生額相比較，實際發(fā)生額小于支出核定數的，其差額部分作為結余全部留歸醫(yī)療機構；實際發(fā)生額大于支出核定數的，其差額部分視為超支，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構按一定比例承擔。超支部分分擔比例：

 

　　超支5%（含）的，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構按6：4的比例分擔；

 

　　超支5%-10%（含）的，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構按5：5的比例分擔；

 

　　超支10%以上的，由醫(yī)療機構全部承擔。

 

　　根據上述規(guī)則，醫(yī)療機構在年初醫(yī)?；鹬С龊硕〝档幕A上超支越多，醫(yī)院的自付就越多，這種累加式的處理機制將有力倒逼醫(yī)療機構控制費用支出。

 

 

　　通知還明確，在初次清算的基礎上，綜合考慮次均費用、醫(yī)保三個目錄使用及藥品招采使用管理等因素，予以追加或扣減醫(yī)?；?。

 

　　1.住院次均費用與上一年度該定點醫(yī)療機構相比，每降1個百分點，按年度付費總額的1‰予以獎勵；每提高1個百分點，按1‰予以扣減。

 

　　2.住院實際報付比與上一年度該定點醫(yī)療機構相比，每提高1個百分點，按年度付費總額的1‰予以獎勵；每降1個百分點，按1‰予以扣減。

 

　　3.醫(yī)保三個目錄使用率未達到80%的，每降1個百分點，按年度付費總額的1‰扣減。

 

　　4.藥品（國家特殊管制藥品、中藥飲片除外）、醫(yī)用耗材線上采購率低于100%的（使用后半年內未掛網的除外），每降1個百分點，按年度付費總額的1‰扣減。

 

　　年度清算總額=年度醫(yī)保基金支出核定數+醫(yī)?；鸱謸~±激勵約束額-違規(guī)費用

 

　　應撥付數=年度清算總額-年初撥付周轉金-年度執(zhí)行中已撥付數-集中帶量招采藥品（醫(yī)用耗材）款

 

　　也就是說，通過總額控制，醫(yī)保部門還要求了醫(yī)療機構針對醫(yī)保目錄的使用和藥品的采購滿足相應的要求，否則醫(yī)保部門也將減少年度付費的總額。

 

　　醫(yī)療費用異常，下達預警通知或約談

 

　　通知還規(guī)定了每月核撥的基金費用。

 

　　（一）每月核撥的基金不得突破總額付費月均額度。超過月均指標的部分，納入年終清算；

 

　　（二）定點醫(yī)療機構申報的醫(yī)療費用小于月均額度的，按申報的實際發(fā)生數核撥；

 

　?。ㄈ┟吭潞藫艿幕饝鄢斣虏樘幍倪`規(guī)費用。

 

　　最后，各級醫(yī)保部門和委托承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦服務的商業(yè)保險機構應在次年3月底前完成年終清算，同步核定下一年度付費總額指標（含周轉金），并報省醫(yī)保局備案。

 

　　同時，還會加強與定點醫(yī)療機構的協商談判、溝通協調，向有關定點醫(yī)療機構通報醫(yī)療費用結算情況，出現異常情況的，及時下達《總額付費指標執(zhí)行情況預警通知書》，必要時進行工作約談。

 

　　國家推進醫(yī)保支付方式改革主要是為了發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買的作用，提高醫(yī)療服務的質量，降低醫(yī)保和患者的支出負擔。在推進醫(yī)保支付方式改革的過程中，總額預付、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等多元的醫(yī)保支付方式都是針對不同疾病、不同患者時的受鼓勵的醫(yī)保支付方式改革方向。

 

　　在總額付費之下，醫(yī)院也必將開始總額控費，屆時醫(yī)院內的診療、處方、用藥、檢查等也將受到聯動影響，而系列動作的目的自然是降低醫(yī)院的費用支出，并爭取獲得結余留用的醫(yī)保資金。