近日，福建省醫(yī)療保障局聯(lián)合省衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于省屬公立醫(yī)院第六批按病種收付費(fèi)有關(guān)問題的通知》，遴選了44個(gè)診治方案成熟、質(zhì)量可控、費(fèi)用穩(wěn)定的內(nèi)科優(yōu)勢病種實(shí)施按病種收付費(fèi)改革，作為省屬第六批收付費(fèi)病種。通知決定，從明年1月1日起，這44個(gè)內(nèi)科優(yōu)勢病種在福建將按病種收付費(fèi)。
通知規(guī)定，在榕省屬公立醫(yī)院以及第九〇〇醫(yī)院（DRG實(shí)際收付費(fèi)醫(yī)院除外），凡主診斷、主操作符合按病種收付費(fèi)管理規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者及自費(fèi)患者住院均納入按病種收付費(fèi)范圍。
符合本批次主診斷和主操作的病例執(zhí)行省屬公立醫(yī)院第六批病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不分檔，同一病種不同省屬公立醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
實(shí)際上作為全國最早試點(diǎn)按病種收付費(fèi)的省份，福建在醫(yī)保支付制度改革方面進(jìn)行了不懈探索，一方面病種不斷增加，另一方面“同一病種不同省屬公立醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”也不是一開始就這樣。
3+3國家試點(diǎn)
2016年11月8日，中辦、國辦聯(lián)合下發(fā)《國務(wù)院深醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，其中提出，要全面推進(jìn)支付方式改革，包括：逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）方式。
2017年6月2日，國家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動會，宣布三個(gè)城市的公立醫(yī)院和3個(gè)省市級醫(yī)院同步開展DRG試點(diǎn)。這就是被稱為DRG收付費(fèi)改革“3+3”試點(diǎn)。
3個(gè)城市是福建三明市、廣東深圳市、新疆克拉瑪依市，3家醫(yī)院是福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門市第一醫(yī)院。國家相關(guān)部門劃定的路徑圖是：全國統(tǒng)一版本，統(tǒng)一收付費(fèi)規(guī)范，試點(diǎn)先行，以點(diǎn)帶面，逐步擴(kuò)大覆蓋范圍。到2018年底先行試點(diǎn)城市作出初步評價(jià)，2019年試點(diǎn)擴(kuò)大到50個(gè)城市，2020年擴(kuò)大到100個(gè)城市。
然而，此后，這一路線圖因?yàn)?018年3月國家醫(yī)保局的橫空出世，畫圖的主角發(fā)生了變化，后來就自然進(jìn)入了醫(yī)保局主導(dǎo)的航道，隨之迅速啟動了30個(gè)城市DRG試點(diǎn)以及后來開啟的71個(gè)城市的DIP試點(diǎn)。為什么對于DRG試點(diǎn)和DIP試點(diǎn)用了“迅速”兩個(gè)字，看看文件從出臺到遴選確定試點(diǎn)城市的急迫就明白了。
如今，DRG試點(diǎn)和DIP試點(diǎn)都結(jié)束了，最近國家醫(yī)保局正在盤點(diǎn)試點(diǎn)成果，而且已經(jīng)“論功行賞”于12月17日確定了18個(gè)DRG示范點(diǎn)、12個(gè)DIP示范點(diǎn)、2個(gè)綜合（DRG/DIP）示范點(diǎn)和1個(gè)聯(lián)合示范點(diǎn)城市。有趣的是，當(dāng)年國家衛(wèi)計(jì)委確定的3個(gè)城市都未位列其中，福建省只有廈門市被列入12個(gè)DIP示范點(diǎn)之一。
基于對試點(diǎn)的樂觀估計(jì)，最近國家醫(yī)保局印發(fā)了DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃，提出以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，分期分批加快推進(jìn)，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
福建探索
2017年1月，國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格[2017]68號），部署各地全面推進(jìn)按病種收費(fèi)工作。
2月，福建省制定出臺了《按病種收費(fèi)工作暫行規(guī)定》，明確按病種收費(fèi)工作的原則、方法和職責(zé)分工，并率先推出100個(gè)病種在省屬公立醫(yī)院實(shí)行按病種收費(fèi)，而且決定下一步將按照“分批推出，穩(wěn)步推進(jìn)”的原則在全省范圍內(nèi)逐步擴(kuò)大。
為什么當(dāng)時(shí)確定了100個(gè)病種，據(jù)悉他們是結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，采用醫(yī)院上報(bào)與專家遴選相結(jié)合的方法，將臨床診治方案成熟、質(zhì)量可控、費(fèi)用穩(wěn)定、診治人數(shù)較多的100個(gè)常見病、多發(fā)病納入范圍。
在制定按病種收費(fèi)具體標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，主要遵循兩個(gè)原則：一是分檔定價(jià)，拉開價(jià)差。根據(jù)醫(yī)院等級及診療水平差異，分兩檔確定不同價(jià)格。檔次高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高，檔次低的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低；同檔次醫(yī)院同一病種實(shí)行同一價(jià)格；對比較簡單的病種，不同檔次的醫(yī)院可實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)。100個(gè)病種中，分檔定價(jià)病種52個(gè)，統(tǒng)一定價(jià)病種48個(gè)。
二是耗材均要納入病種收費(fèi)，除外單獨(dú)收費(fèi)為特例。原則上按病種收費(fèi)包含患者住院期間發(fā)生的全部費(fèi)用，可除外單獨(dú)收費(fèi)的耗材僅包括價(jià)值高、同類產(chǎn)品價(jià)差大、患者選擇性強(qiáng)的植入性耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間及特需病房等高于普通病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用。100個(gè)病種中僅有起博器、人工晶體、人工瓣膜、補(bǔ)片、人工膝關(guān)節(jié)、人工髖關(guān)節(jié)、內(nèi)外固定材料等7種耗材可另行單獨(dú)收費(fèi)。
在推進(jìn)按病種收費(fèi)工作中，福建省積極做好收費(fèi)與付費(fèi)政策的銜接，醫(yī)院按制定的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例分擔(dān)，確?；颊弑Ｕ纤讲唤档汀?/div>
一是與按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對應(yīng)，實(shí)行差別化的醫(yī)保支付政策。對于省屬三甲醫(yī)院病種費(fèi)用，醫(yī)保支付比例低，患者自付比例高。其他省屬醫(yī)院病種費(fèi)用，醫(yī)保支付比例高，患者自付比例低。
二是參保人員在醫(yī)院發(fā)生的列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用，醫(yī)保按該病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。
三是病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之外規(guī)定可另行收費(fèi)的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材費(fèi)用，納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結(jié)算不設(shè)起付線，在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。
四是制定按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，同城省市支付政策同步制定，其他各統(tǒng)籌區(qū)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到省屬公立醫(yī)院就診的參?；颊?，發(fā)生列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用，其醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)在實(shí)施按病種收費(fèi)政策前配套制定。
為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意退出，政策嚴(yán)格按病種收費(fèi)的退出管理。明確規(guī)定對主診斷、主操作符合按病種收費(fèi)的，嚴(yán)格納入按病種收費(fèi)管理。對因合并癥、并發(fā)癥或者病情危重、體質(zhì)特殊等原因，實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按程序退出按病種收費(fèi)，仍按原收費(fèi)方式結(jié)算。各病種退出率嚴(yán)格控制在15%以內(nèi)，對個(gè)別醫(yī)院和病種的患者結(jié)構(gòu)較為特殊的，退出率允許控制在20%以內(nèi)。
而在福建省以整個(gè)地域?yàn)閱挝贿M(jìn)行按病種收付費(fèi)（C-DRG）探索最早的是三明市。2017年6月，三明市政府在當(dāng)年的《三明市2017年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)的通知》中明確提到，住院費(fèi)用要全部實(shí)行按病種收付費(fèi)（C-DRG）改革。三明市22家縣級及以上公立醫(yī)院自2018年1月1日起被全面納入C-DRG收付費(fèi)管理。
實(shí)踐中，三明市C-DRG病種分組組數(shù)達(dá)到796組，覆蓋67%的出院患者。作為一項(xiàng)首次做到“病人端”的收付費(fèi)改革，C-DRG以組為單位進(jìn)行定價(jià)和支付。在三明市尤溪縣，尤溪縣參?；颊咴谟认h總醫(yī)院、尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)的，除特殊情況，住院費(fèi)用取消起付線，醫(yī)保基金按病種定額報(bào)銷70%，患者自付30%。
福州市醫(yī)保局印發(fā)關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種收費(fèi)和支付的通知見2017年10月31日。決定在市屬（含）以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、武警總隊(duì)醫(yī)院、解放軍第四七六醫(yī)院推出住院首批100個(gè)病種統(tǒng)一實(shí)行按病種收費(fèi)。
出于促進(jìn)分級診療目的，決定實(shí)行差別化的收費(fèi)政策，分A、B、C三檔確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中：A檔包括福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院、福州市肺科醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市中醫(yī)院、市精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、市皮膚病醫(yī)院、武警總隊(duì)醫(yī)院、解放軍第四七六醫(yī)院；B檔包括市六醫(yī)院、市七醫(yī)院、市八醫(yī)院、市婦幼保健院、閩清縣精神病防治院、晉安區(qū)醫(yī)院、馬尾區(qū)醫(yī)院及各縣（市）的縣級醫(yī)院；C檔包括各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
特別值得一提的是2020年11月，福建印發(fā)的《關(guān)于省屬公立醫(yī)院第五批按病種收付費(fèi)有關(guān)問題的通知》，推出42個(gè)中醫(yī)病種在省屬公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)改革，對于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)融入按病種付費(fèi)是一大創(chuàng)新。
按病種付費(fèi)的主要三種方式
實(shí)際上就在國家確定3+3試點(diǎn)之后的同一個(gè)月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）。指導(dǎo)意見認(rèn)為，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。
指導(dǎo)意見提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要內(nèi)容是實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。
至于如何落實(shí)按病種付費(fèi)，實(shí)際上以往實(shí)施的單病種付費(fèi)，以及今天熱衷的DRG/DIP都是按病種付費(fèi)，準(zhǔn)確地講福建實(shí)施的按病種付費(fèi)就是單病種付費(fèi)，而三明所作的C-DRG是我國自主設(shè)計(jì)的DRG，即《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》。其分組基本原理有三：疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、醫(yī)療資源消耗程度。
其優(yōu)點(diǎn)是促進(jìn)了病案質(zhì)量的提高；醫(yī)療流程有所改進(jìn)，診療過程更加規(guī)范；促進(jìn)了醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；構(gòu)建了試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的全面監(jiān)測體系；提升了地方管理的意識和水平；減少了參保人就醫(yī)費(fèi)用；控制了不合理費(fèi)用增長。
盡管福建實(shí)施的按病種付費(fèi)與DRG/DIP不盡相同，但都是支付方式之一種，不管操作方法如何，其目的都是為了治好患者的病節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。從這個(gè)意義上講，殊途同歸，各地習(xí)慣哪種方法擅長哪種方法都應(yīng)該允許，不一定非要搞一刀切。期待福建按病種付費(fèi)一路走好。
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