近年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展迅猛。武漢同濟(jì)醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院等國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院都是多院區(qū)發(fā)展。
但無(wú)論是托管合作辦院，還是醫(yī)療集團(tuán)化發(fā)展，抑或是自建新院等多院區(qū)模式，都普遍面臨管理困境和發(fā)展瓶頸，呼喚著政策的規(guī)范和引導(dǎo)。
作為第十三屆全國(guó)人大代表，河南省兒童醫(yī)院院長(zhǎng)周崇臣告訴健康界，在2022年全國(guó)兩會(huì)他提交的提案主題之一，便涉及一院多區(qū)運(yùn)營(yíng)管理。
2022年2月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021-2025年）》（下稱(chēng)《指導(dǎo)原則》），首次在國(guó)家層面提出了規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)設(shè)置，也對(duì)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心等給予了寬松條件，亦宣告一院多區(qū)?野蠻發(fā)展?時(shí)代結(jié)束。
?在國(guó)家級(jí)文件中，《指導(dǎo)原則》首次明確提出分院區(qū)的定義，并對(duì)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置公立醫(yī)院分院區(qū)的基本條件、公立醫(yī)院的發(fā)展階段、分院區(qū)的床位規(guī)模等都提出了嚴(yán)格且明確的要求。?國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強(qiáng)表示。
?新的改革環(huán)境和發(fā)展背景下，一院多區(qū)將邁入量變到質(zhì)變的新階段，也將面臨新挑戰(zhàn)。?周崇臣在提案中寫(xiě)道。
首當(dāng)其沖的，就是多院區(qū)的管理如何更統(tǒng)一？成本管控如何更高效？醫(yī)療服務(wù)如何實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化？
關(guān)于一院多區(qū)，目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有統(tǒng)一的發(fā)展模式，發(fā)展過(guò)程中遇到的問(wèn)題也沒(méi)有固定答案，?醫(yī)院管理者們只能摸著石頭過(guò)河?。
值得注意的是，不同于之前?先做大再做強(qiáng)?的老路子，《指導(dǎo)原則》進(jìn)一步明確了?先做強(qiáng)再做大?，引領(lǐng)公立醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展。
?國(guó)家應(yīng)盡快出臺(tái)一院多區(qū)管理的指導(dǎo)性文件，進(jìn)一步對(duì)一院多區(qū)的管理體制、運(yùn)行機(jī)制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)管理等作出引導(dǎo)和規(guī)范。?周崇臣說(shuō)道。
疫情過(guò)后，?一院多區(qū)?正當(dāng)時(shí)
一院多區(qū)最早可以追溯到20世紀(jì)80年代大醫(yī)院支持偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層建設(shè)工作。隨后，隨著城市化加速，企業(yè)醫(yī)院改制、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體等政策陸續(xù)激勵(lì)下，大醫(yī)院紛紛以分中心、分支機(jī)構(gòu)、分院區(qū)等形式擴(kuò)充、下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
資料顯示，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《2019年度中國(guó)醫(yī)院排行榜》排名前30的公立醫(yī)院中，有22家設(shè)置了分院區(qū)。
促進(jìn)醫(yī)療資源均衡配置的同時(shí)，也催生了外界對(duì)?大醫(yī)院跑/馬圈地?的擔(dān)憂(yōu)。
?由于國(guó)家對(duì)一院多區(qū)沒(méi)有指導(dǎo)性意見(jiàn)，在限制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的語(yǔ)境下，許多醫(yī)院建分院時(shí)也有不少顧慮。?周崇臣告訴健康界。
在這種情況下，無(wú)序發(fā)展的一院多區(qū)存在不少亂象。
?有些醫(yī)院異地設(shè)分院就只是給一個(gè)名字、掛一個(gè)牌子，人財(cái)物不統(tǒng)一，醫(yī)療業(yè)務(wù)不協(xié)同，同質(zhì)化根本無(wú)從談起。?復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院黨委書(shū)記、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長(zhǎng)羅力教授告訴健康界，這不僅無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的醫(yī)改初衷，還有可能損害主體醫(yī)院的品牌和聲譽(yù)。羅力是國(guó)家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)衛(wèi)生健康信息標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)專(zhuān)家，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)分級(jí)診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)專(zhuān)家組成員。
改變發(fā)生在新冠肺炎疫情之后。
?有一段時(shí)間國(guó)家是希望規(guī)范公立醫(yī)院的發(fā)展，尤其是適度控制規(guī)模擴(kuò)張，把民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展空間讓出來(lái)。?羅力說(shuō)，然而，一場(chǎng)疫情讓國(guó)家重新意識(shí)到大力發(fā)展公立醫(yī)院的重要性。
那么，公立醫(yī)院到底如何發(fā)展？?單體規(guī)模擴(kuò)大的空間有限，集團(tuán)式分布式發(fā)展才是方向。?據(jù)羅力介紹，發(fā)揮高水平醫(yī)院的區(qū)域帶動(dòng)作用，合理布局分院區(qū)，在分院區(qū)配置優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的布局更均衡，老百姓對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性更高，才符合醫(yī)改的要義。
此外，疫情期間，武漢同濟(jì)、武漢協(xié)和等多院區(qū)醫(yī)院征用單獨(dú)院區(qū)，轉(zhuǎn)換成患者收治定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)疫情防控發(fā)揮了獨(dú)特的作用。
?這可能是下一步綜合醫(yī)院發(fā)展的方向。?時(shí)任國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝在2020年5月接受媒體采訪(fǎng)時(shí)的一段話(huà)，被視為國(guó)家衛(wèi)健委首次公開(kāi)支持一院多區(qū)建設(shè)的信號(hào)。
隨后，2020年10月召開(kāi)的十九屆五中全會(huì)指出，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，被外界解讀為一院多區(qū)發(fā)展的官方指引。
很快，2021年2月舉行的全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議上，明確指出，研究出臺(tái)引導(dǎo)大型公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展的政策，既要控制單體機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)展，又要引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容倍增、區(qū)域布局協(xié)調(diào)發(fā)展——國(guó)家支持公立醫(yī)院?jiǎn)误w多院區(qū)發(fā)展模式更加明朗。
4個(gè)月后，《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》出臺(tái)，明確提出支持部分實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)，發(fā)生重大疫情時(shí)迅速轉(zhuǎn)換功能——這是國(guó)家層面文件首次提出支持一院多區(qū)。
2022年1月底，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021-2025年）》（下稱(chēng)《指導(dǎo)原則》），首次明確了分院區(qū)概念，并設(shè)定了分院區(qū)建設(shè)的條件、標(biāo)準(zhǔn)等。
從此，一院多區(qū)建設(shè)有了?國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?，邁入規(guī)范管理的新時(shí)代。
足夠?強(qiáng)?的醫(yī)院 才有做?大?的資格
作為規(guī)范醫(yī)院多區(qū)發(fā)展的首部法規(guī)，《指導(dǎo)原則》在第六章提出?規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)設(shè)置?，對(duì)設(shè)置分院區(qū)的基本條件、發(fā)展階段、床位規(guī)模等，均提出了嚴(yán)格且明確的要求。
首先需要明確的是何為分院區(qū)？這一概念曾被諸多?吃螃蟹?的醫(yī)院管理者們廣泛討論，甚至將緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也納入其范疇。
此次《指導(dǎo)原則》給出了明確的定義：公立醫(yī)院在原有院區(qū)（主院區(qū)）以外的其他地址，以新設(shè)或并購(gòu)等方式設(shè)立的，具有一定床位規(guī)模的院區(qū)，即分院區(qū)。
其中有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是具有一定床位規(guī)模，二是屬于非獨(dú)立法人。這意味著，公立醫(yī)院舉辦的基層醫(yī)療服務(wù)延伸點(diǎn)、門(mén)診部、未設(shè)置床位的健康體檢中心等，以及醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院托管、合作舉辦、協(xié)議合作、對(duì)口支援等擁有獨(dú)立法人的合作機(jī)構(gòu)，以及未達(dá)到?一定床位規(guī)模?的院區(qū)，都不屬于分院區(qū)范疇。
基于此，《指導(dǎo)原則》明確指出，分院區(qū)的人、財(cái)、物等資產(chǎn)全部歸主院區(qū)所有。
?只有建立產(chǎn)權(quán)聯(lián)系，實(shí)行人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理，才能真正激發(fā)主體醫(yī)院的動(dòng)力，真正辦好分院區(qū)。?羅力告訴健康界，實(shí)踐已反復(fù)證明，沒(méi)有產(chǎn)權(quán)聯(lián)系，人、財(cái)、物不統(tǒng)一的分院建設(shè)，最后大多是不了了之。
第二個(gè)需要回答的問(wèn)題是，什么樣的醫(yī)院能夠發(fā)展多院區(qū)？羅力指出，《指導(dǎo)原則》給出了明確答案：一定是先做強(qiáng)再做大——實(shí)力足夠?強(qiáng)?的醫(yī)院，才有做?大?的資格。
所謂?強(qiáng)?，即床位使用率持續(xù)超過(guò)90%高位運(yùn)行、平均住院日處于全國(guó)同類(lèi)別醫(yī)院前10%、CMI值排名為所在省份同類(lèi)別醫(yī)院前10%，現(xiàn)有院區(qū)績(jī)效考核成績(jī)連續(xù)三年A+以上，且近三年未發(fā)生重大醫(yī)療安全事件和嚴(yán)重行風(fēng)問(wèn)題。只有做強(qiáng)了，滿(mǎn)足了這些條件，公立醫(yī)院才能申請(qǐng)新開(kāi)設(shè)分院區(qū)。
此外，《指導(dǎo)原則》開(kāi)創(chuàng)性地采用了多個(gè)數(shù)學(xué)模型，提出床位需求系數(shù)R，用于評(píng)估公立醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展階段是否應(yīng)設(shè)立分院區(qū)，由所在地人口總量和結(jié)構(gòu)、流入人口、入院人數(shù)、住院率、服務(wù)半徑對(duì)應(yīng)的床位權(quán)重等綜合評(píng)估。
《指導(dǎo)原則》明確只有R≥1.3（說(shuō)明該醫(yī)院收治大量外埠患者，具有明顯區(qū)域輻射能力，現(xiàn)有床位數(shù)難以滿(mǎn)足患者就醫(yī)需求），且具備一定人員儲(chǔ)備，才能視情發(fā)展分院區(qū)。
?引入了外地病人定比例（R≥1.3）的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了新時(shí)期下『只有做強(qiáng)醫(yī)院才能做大醫(yī)院』的原則。?羅力說(shuō)。
這也意味著，分院區(qū)并非?想建就能建?，而是具有較高門(mén)檻。
對(duì)?跨省?建分院的情況，《指導(dǎo)原則》也進(jìn)行了約束，明確除國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心以及國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目單位、承擔(dān)北京醫(yī)療衛(wèi)生非首都功能疏解任務(wù)的項(xiàng)目單位外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不能跨省設(shè)立分院區(qū)。
《指導(dǎo)原則》還對(duì)一院多區(qū)的發(fā)展設(shè)定了具體的指標(biāo)：
到2025年年末，公立醫(yī)院辦分院區(qū)不得超過(guò)3個(gè)；
新增分院區(qū)的床位數(shù)不低于二級(jí)同類(lèi)別醫(yī)院最低要求、不高于同級(jí)綜合醫(yī)院床位最高標(biāo)準(zhǔn)；
各分院區(qū)總床位數(shù)不超過(guò)2020年年末主院區(qū)編制床位數(shù)的80%。
?這些建設(shè)指標(biāo)的設(shè)定，都是希望醫(yī)院能夠真正做實(shí)做強(qiáng)分院區(qū)，真正達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布更加均衡的效果。?羅力說(shuō)，而非一味發(fā)展數(shù)量，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被稀釋、攤薄。
一院多區(qū)發(fā)展需跨?三大難關(guān)?
而若想實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，必然需要高超的管理與運(yùn)營(yíng)水平，而這極其考驗(yàn)醫(yī)院管理者的智慧。
有調(diào)查顯示，民眾對(duì)于大醫(yī)院建設(shè)分院存在一定顧慮，約43%的受訪(fǎng)者認(rèn)為：?部分分院醫(yī)生、設(shè)備水平都一般，難以吸引患者就醫(yī)。?
一院多區(qū)服務(wù)質(zhì)量存在?一榮俱榮、一損俱損?的關(guān)系。?如何確?；颊咴诓煌簠^(qū)均能體驗(yàn)到同等高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與質(zhì)量，從而維護(hù)醫(yī)院品牌內(nèi)涵，是多院區(qū)醫(yī)院建設(shè)的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。?周崇臣說(shuō)，而要想實(shí)現(xiàn)這一目的，至少需要跨越三大難關(guān)：
第一大難關(guān)，是管理難度倍增。
一院多區(qū)管理是個(gè)系統(tǒng)工程，隨著院區(qū)增加、規(guī)模增大，管理的難度也會(huì)成倍增加。
如何構(gòu)建高效、精細(xì)的管理體系，是一院多區(qū)發(fā)展的先決條件。
周崇臣認(rèn)為，這首先需要全面執(zhí)行和落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，各院區(qū)由統(tǒng)一的黨委領(lǐng)導(dǎo)。還需將主院區(qū)的垂直管理與分院區(qū)的橫向管理相互融合、協(xié)同促進(jìn)。
河南省兒童醫(yī)院于2011年起探索多院區(qū)發(fā)展，在國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)新背景下，逐步形成鄭東院區(qū)（核心院區(qū)）、東三街院區(qū)、南院區(qū)、西院區(qū)?一院四區(qū)?發(fā)展新格局，探索的院區(qū)一體化、管理規(guī)范化、服務(wù)同質(zhì)化、效益最大化?四化?管理及院區(qū)?大部制?管理模式，顯著提升了醫(yī)院管理效能，有效破解了多院區(qū)發(fā)展的瓶頸。
?為實(shí)現(xiàn)各院區(qū)管理一盤(pán)棋，主院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子中的有些成員，要兼任分院區(qū)的執(zhí)行院長(zhǎng)，既要履行本身的崗位職責(zé)，又要分管分院區(qū)的全面工作。?周崇臣說(shuō)，而且要求他們每周至少有1天在分院區(qū)工作。
為了能對(duì)多院區(qū)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，迅速解決問(wèn)題，河南省兒童醫(yī)院多年前就設(shè)立了?督導(dǎo)制度?，即行政職能部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)每天都要對(duì)所有院區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并在院晨會(huì)上匯報(bào)。
?在會(huì)上，這個(gè)問(wèn)題是誰(shuí)負(fù)責(zé)的誰(shuí)領(lǐng)走，及時(shí)快速地去解決。?周崇臣說(shuō)，問(wèn)題解決之后還會(huì)組織回頭看，檢查落實(shí)情況。
第二大難關(guān)，是成本管控難度加大。
新院區(qū)建成之后，需要大量的資源支持，尤其是人力資源支持，成本相當(dāng)高，給分院區(qū)發(fā)展帶來(lái)不少挑戰(zhàn)。
為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員的成本肯定不能節(jié)省。遵循精簡(jiǎn)、高效的原則，搭建扁平化行政管理框架、有效控制運(yùn)行成本，就非常必要。
據(jù)周崇臣介紹，為了控制運(yùn)行成本，河南省兒童醫(yī)院在分院區(qū)采用大部制管理，只設(shè)立綜合部、醫(yī)務(wù)部、保障部，每個(gè)部門(mén)配備管理人員2-3人，一部多能、一崗多責(zé)。
?不到10個(gè)人，就把分院區(qū)日常的運(yùn)營(yíng)管理解決了，這極大節(jié)省了人力成本，減輕了院區(qū)的運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)。?周崇臣說(shuō)，如果不實(shí)行大部制，按照主院區(qū)的職能部門(mén)進(jìn)行設(shè)置，管理團(tuán)隊(duì)至少需要幾十人。
第三大難關(guān)，是如何保障各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化。
?前面兩個(gè)問(wèn)題涉及醫(yī)院的管理與運(yùn)營(yíng)，醫(yī)療同質(zhì)化則直接關(guān)系著一院多區(qū)發(fā)展的目標(biāo)與成效，是重點(diǎn)中的重點(diǎn)。?羅力說(shuō)。
保證醫(yī)療質(zhì)量的前提，首先是清晰的分院區(qū)定位。
?你首先得先確認(rèn)，分院區(qū)輻射范圍內(nèi)有足以支撐常規(guī)運(yùn)營(yíng)的人口，要有基本數(shù)量的病人，然后再用優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科把更大范圍內(nèi)的病人吸引過(guò)來(lái)，如此才能真正做到分院區(qū)可持續(xù)運(yùn)營(yíng)和不斷發(fā)展壯大。?羅力這么認(rèn)為。
在清晰定位的基礎(chǔ)上，則需要有一支高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。
?為了保證服務(wù)質(zhì)量，新院區(qū)建成后，根據(jù)醫(yī)院院區(qū)的實(shí)際情況，將學(xué)科（專(zhuān)業(yè)）進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，可將某院區(qū)的整個(gè)學(xué)科全部搬遷移動(dòng)。?據(jù)周崇臣介紹，為了支援分院區(qū)發(fā)展，他直接把其他院區(qū)的一個(gè)病區(qū)遷到了新院區(qū)。
?直接派遣主院區(qū)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到分院區(qū)，是保證分院醫(yī)療質(zhì)量最直接的做法，前提是主院區(qū)有足夠的人才，不至于顧此失彼。?羅力說(shuō)，這就要求醫(yī)院必須提前做好相關(guān)人才的儲(chǔ)備。
但亦有業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出，硬幣的另一面是，主院區(qū)、分院區(qū)是否可以轉(zhuǎn)換，也值得探索——當(dāng)分院區(qū)平穩(wěn)運(yùn)行，以至于綜合服務(wù)能力可替代原主院區(qū)時(shí)，是否能考慮將分院區(qū)調(diào)整為主院區(qū)？
醫(yī)務(wù)人員整建制到位后，醫(yī)技、行政、后勤等各項(xiàng)保障通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)中心、后勤保障中心、遠(yuǎn)程醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化。
關(guān)于一院多區(qū)，目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有統(tǒng)一的模式，各醫(yī)院的管理者們多是?摸著石頭過(guò)河?，各家解決上述問(wèn)題的方案，多少都有些差別。
?希望國(guó)家能遴選推出一批一院多區(qū)發(fā)展案例，挖掘、總結(jié)他們的成功舉措，加大經(jīng)驗(yàn)推廣和交流。?周崇臣在提案中寫(xiě)道。
他認(rèn)為，更重要的是，國(guó)家應(yīng)加快出臺(tái)一院多區(qū)管理的指導(dǎo)性文件，進(jìn)一步對(duì)一院多區(qū)的管理體制、運(yùn)行機(jī)制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)管理等作出引導(dǎo)和規(guī)范，?有規(guī)可依、有章可循，才能讓一院多區(qū)真正實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展?。
