自2月15日國家醫(yī)保局發(fā)布零售藥店納入門診統(tǒng)籌的公告以來,有關(guān)該政策落實的進度、支付額度、配套措施等相關(guān)信息接連引起行業(yè)關(guān)注。
近日,藥店圈內(nèi)的兩起新聞,就與“藥店納入門診統(tǒng)籌”有著千絲萬縷的關(guān)系。
01實名制購藥,給門診統(tǒng)籌賬戶“上鎖”
3月28日,海南省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于規(guī)范使用有效身份憑證進行醫(yī)保結(jié)算的公告》,宣布從4月1日起,海南省各定點醫(yī)藥機構(gòu)須嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)購藥等相關(guān)規(guī)定。
這也就意味著,以后在定點藥店使用醫(yī)保統(tǒng)籌購藥,也需要實名制。
不難看出,實名制購藥其實是門診共濟制度改革的一個配套監(jiān)管政策,有利于醫(yī)保基金更合理合規(guī)地使用。
據(jù)海南省??谑小⑷齺喪卸嗉叶c藥店的工作人員反映,現(xiàn)在買藥需要本人手機激活醫(yī)??ê蟛趴梢赃M行報銷。
對此,海南省醫(yī)療保障局工作人員表示,本次新規(guī)實施主要是為了限制一些違規(guī)賣藥的情況,并不影響居民的合規(guī)買藥行為。
工作人員還介紹:“以前醫(yī)藥機構(gòu)的工作人員是通過手工錄入的方式,購藥人只需要說一下相關(guān)證件號,工作人員錄入系統(tǒng)就可以進行醫(yī)保結(jié)算,因此就會存在一些不安全的情況,而現(xiàn)在必須持本人有效憑證才能報銷,規(guī)避了違規(guī)購藥的情況。”
實名制購藥的執(zhí)行與門診統(tǒng)籌相伴相生。隨著門診共濟保障制度的逐步落實,醫(yī)?;鸬氖褂昧恐粫罅耍^去存在的醫(yī)??ūI刷、套刷的風險將增加,而實名制購藥,就相當于給醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶上了一把鎖,起到重要的監(jiān)管作用。
實際上,海南并非個例,自2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》出臺后,醫(yī)保實名制就醫(yī)購藥已陸續(xù)在全國各地得到落實。
近期,江西已經(jīng)開始實施相關(guān)的規(guī)定。3月17日,江西省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》要求,門診統(tǒng)籌定點零售藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行實名購藥,為參保人員提供門診保障購藥服務(wù)時,須核對參保人員有效身份憑證,做到人證相符。
誠然,醫(yī)保實名制買藥可以有效防止參保人員的醫(yī)保卡、憑證被冒用,但也有人疑惑:門診共濟不是說可以用親屬的醫(yī)??▎??新規(guī)落地后,是否只有本人持有效身份證件才能買藥?如果家中老人行動不便,子女是否還能使用老人的醫(yī)??◣椭溥M行購藥?
對此,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》已經(jīng)給出了回答:“因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應(yīng)當提供委托人和受托人的身份證明。”
因此,如賣藥人行動不便,子女或其他親屬可以受托在提供身份證明及相關(guān)病歷材料的情況下,也可以使用醫(yī)??▽嵜徺I藥品。
02曝光10起典型案例,給門診統(tǒng)籌“清路”
零售藥店納入門診統(tǒng)籌是實施門診共濟保障的重要一環(huán),如今,零售藥店已成為百姓身邊重要的購藥渠道。不僅是實名制購藥,國家醫(yī)保局近日曝光的10起典型案例,其實也隱隱在為門診統(tǒng)籌的實施“清路”。
3月30日,國家醫(yī)保局曝光了10起定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬牡湫桶咐?,涉及醫(yī)保基金套現(xiàn)、開具虛假購藥單據(jù)為參保人員刷卡返現(xiàn)、藥品進銷存數(shù)據(jù)不符等違法違規(guī)行為。
從罰款數(shù)額看,金額最高的藥店被處以違法違規(guī)金額2倍罰款,共計約31萬元;而在其他處罰措施方面,也有地方醫(yī)保局拒付違法藥店全部保證金及預留金達88萬元,拒付全部未結(jié)算醫(yī)保基金79萬元,并解除該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,且三年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。
近年來,由于定點零售藥店的數(shù)量和各藥店審核單據(jù)數(shù)量逐步增多,醫(yī)保部門的監(jiān)管壓力會逐步增大。
長期從事醫(yī)保問題研究的專家廖藏宜認為,近幾年因為資本的介入和市場的洗牌,不少零散的小藥店基本上被淘汰,藥店已經(jīng)呈現(xiàn)出顯著的連鎖化和規(guī)模化特點,“定點零售藥店是市場主體,具有不同程度的逐利性,一旦監(jiān)管不到位就會有個別藥店出現(xiàn)鋌而走險的情況。”
而公布出來的種種處罰信息恰恰能彰顯國家醫(yī)保局對懲治醫(yī)保基金濫用、錯用亂象的決心,給“鋌而走險”的藥店提個醒,震懾暗中作亂的違規(guī)行為。
過去,醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進行結(jié)算的行為,在藥店行業(yè)屢見不鮮。長此以往,就會影響我國醫(yī)?;鸬陌踩?、醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展,以及群體保障的公平性。
一方面是違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的泛濫。要知道,醫(yī)?;鸬?ldquo;池子”再大、水再多也是有限的,舀水的人多了、取的水超了,剩下能用的自然更少了。這就造成了醫(yī)?;鸬臒o效使用,讓那些真正需要看病、需要購藥的人無法及時看上病、吃上藥。
另一方面,監(jiān)管不到位也會出現(xiàn)“跑冒滴漏”的問題。廖藏宜提醒,單個定點零售藥店的體量雖小,但站在國家的宏觀層面來看,定點零售藥店體量仍舊巨大,“公立醫(yī)院做一個手術(shù)基金使用量較大,便于監(jiān)管,而這些藥店大多是小額支付,較為零散,審核的單據(jù)量是巨大的,目前對于這些藥店缺乏專業(yè)化的監(jiān)管力量,信息化手段也需要加緊跟上。”
守好醫(yī)?;疬@個“錢袋子”,將會成為落實門診統(tǒng)籌政策的一道坎,需要監(jiān)管部門和藥店一同邁過去。除了醫(yī)保監(jiān)管的硬手段以外,也需要軟方式,如可以積極宣傳醫(yī)?;鸷弦?guī)合理使用,在定點零售藥店業(yè)內(nèi)形成醫(yī)?;鸷弦?guī)合理使用的氛圍,肅清行業(yè)風氣。
可以預見,未來5年內(nèi),定點零售藥店將會迎來最嚴監(jiān)管。國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》中就提出了“健全退出機制”等要求,為定點零售藥店的嚴監(jiān)管定了基調(diào),高強度的檢查或?qū)⒊蔀榻窈蟮闹餍伞?/div>
《通知》強調(diào),通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式,嚴厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為,對違反有關(guān)法律法規(guī)的,依法依規(guī)嚴肅處理,情節(jié)嚴重的移交司法機關(guān)。
03門診統(tǒng)籌下一步,處方從何而來?
中國醫(yī)藥行業(yè)的秘密,大多就藏在一張?zhí)幏街?,掩藏在夾層中的各方利益平衡,正隨著這場改革悄然改變。
簡單來說,過去,職工醫(yī)保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障;改革后,則通過“共濟保障”,也就是統(tǒng)籌賬戶報銷部分就醫(yī)和購藥費用。
為了配合患者用藥習慣,感受到門診統(tǒng)籌的好處,武漢市已經(jīng)快速增加5000多家零售藥店進入醫(yī)保統(tǒng)籌,幾乎覆蓋全部的醫(yī)保定點藥店。
這樣一來,就不難推測,患者想在藥店買藥,享受醫(yī)保報銷,就會將大量的處方從醫(yī)院中帶出,甚至包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開出的電子處方。
有觀點認為,門診醫(yī)保統(tǒng)籌的開啟,正在建立一種新的購藥秩序。確實,個人賬戶的“縮水”、門診統(tǒng)籌的便利普及,將會潛移默化地改變以往人們的購藥習慣。
那怎么解決處方的問題?現(xiàn)有的例子是,大連鎖藥店憑著更強的資源能力,將開具處方的需求掛靠到有資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)院,況且,與社區(qū)醫(yī)院合作的報銷比例更高;對小連鎖而言,可以選擇退一步,租用有資質(zhì)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)牌照,在這波浪潮中謀得一線生機。對比之下,腰部連鎖的壓力或許更大。
隨著藥價虛高時代的結(jié)束,零售藥店進入微利時代,提高精細化管理水平以降低經(jīng)營成本、提升專業(yè)服務(wù)能力以提升服務(wù)體驗將是未來零售藥店生存發(fā)展壯大的必修課。
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