在兒科門急診工作中，每天都會(huì)遇到因“腹痛”就診的患兒，腹痛的病因包括功能性腹痛和器質(zhì)性腹痛，常見的有胃腸道疾病，少見的有腹型過敏性紫癜、腹型癲癇等。今天我們介紹的腹痛病因是一個(gè)常見的內(nèi)分泌疾病，但是接診醫(yī)生卻很少第一時(shí)間想到它——兒童糖尿病。
給大家分享一個(gè)案例。8歲女孩，因“腹痛兩天伴嘔吐兩次”就診，前一天于外院就診，被診斷為“急性胃炎”。給予靜脈輸葡萄糖和抗生素，因腹痛不緩解遂來我院繼續(xù)診治。醫(yī)院為她完善了腹部B超和生化檢查，當(dāng)看到化驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生和家長(zhǎng)都大吃一驚，患兒的血糖竟高出正常值4倍，尿酮體3+。后經(jīng)一系列檢查確診為：1型糖尿病，酮癥酸中毒。這就是熟悉又意想不到的腹痛病因……
這也再次提醒我們，糖尿病已經(jīng)不再是老年人的“專屬”，它早就盯上了年輕人甚至兒童。1型糖尿病近年來呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，嚴(yán)重危害兒童健康。它是兒童期各型糖尿病總數(shù)的90%。發(fā)病越早，慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)就越大，即使在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，平均預(yù)期壽命也減少12年。
糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制 患兒存在遺傳易感基因，在環(huán)境因素作用下（比如風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒等，以及食物成分如牛乳中的α、β-酪蛋白、乳球蛋白等） 發(fā)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的損傷和破壞。當(dāng)胰島素分泌減少到正常的10%，就會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。
兒童糖尿病的臨床表現(xiàn) 典型癥狀是多飲、多食、多尿和體重下降（即“三多一少”）。但兒童癥狀有別于成人：兒童夜尿增多容易出現(xiàn)遺尿，嬰兒多飲多尿又不易被發(fā)覺。因此當(dāng)急性感染，過食后出現(xiàn)脫水和酮癥酸中毒時(shí)才被發(fā)現(xiàn)已患糖尿病。
嘔吐、腹痛是兒科臨床中常見的就診主訴，臨床上常規(guī)會(huì)首先排除內(nèi)科感染性疾病及外科急腹癥，而以嘔吐、腹痛、脫水及酸中毒為表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）極易誤診。因此，對(duì)于接診的兒科醫(yī)生來說，首先要注意仔細(xì)詢問病史，注意有無“三多一少”的典型癥狀。另外，對(duì)于DKA早期會(huì)表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀這一點(diǎn)要提高警惕，且重視對(duì)特殊病例進(jìn)行血?dú)?、血糖、尿常?guī)等基本檢查。DKA是兒科急癥，發(fā)病急、病情重，如不能及時(shí)有效救治，甚至可危及生命。
治療“小糖人”的五駕馬車 包括5個(gè)方面：合理應(yīng)用胰島素、飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、自我血糖監(jiān)測(cè)、健康教育：
1.初發(fā)的1型糖尿病應(yīng)盡快開始胰島素治療，目的是模擬正常的生理胰島素分泌模式，強(qiáng)化血糖控制減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，確保兒童的正常生長(zhǎng)和發(fā)育。胰島素治療從傳統(tǒng)的每天注射1至2次，演化為每日多次注射和持續(xù)胰島素皮下注射的主流模式。
對(duì)于兒童和青少年新診斷的2型糖尿病，推薦二甲雙胍作為一線用藥。當(dāng)不能確定分型以及發(fā)生糖尿病酮癥及DKA需采用胰島素治療。
2.飲食管理是進(jìn)行計(jì)劃飲食，而不是限制飲食。目的是維持正常的血糖和保持理想體重。
3.運(yùn)動(dòng)治療：建議患兒每天參加1小時(shí)以上的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉對(duì)胰島素的敏感性增高，從而增強(qiáng)葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。
4.血糖監(jiān)測(cè)：初發(fā)患兒建議每日測(cè)血糖6-10次，血糖平穩(wěn)可減少測(cè)定次數(shù)。3-6個(gè)月定期至醫(yī)院進(jìn)行糖化血紅蛋白，肝腎功能檢查。
5.糖尿病是終生的內(nèi)分泌代謝性疾病，因此需要患兒及家長(zhǎng)樹立信心，堅(jiān)持規(guī)律生活和治療。
文/王會(huì)娟 吳珺（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院）
